第二章　正常鼻腔及鼻黏膜解剖及神经生理功能

第一节　正常鼻腔及鼻黏膜的解剖

鼻是人体重要的呼吸、嗅觉器官，分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。外鼻位于面部正中间，后方为鼻腔，鼻腔的上方、上后方和两侧共有4对鼻窦，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。

一、外鼻

外鼻（external nose）由骨和软骨构成支架，外覆以软组织和皮肤。

（一）外鼻形状

外鼻形似一个基底向下的三棱锥体，上窄下宽。前棱上端位于两眶之间，与额部相连，称为鼻根（nasal root）；向下为鼻梁（nasal bridge）；前棱的下端为鼻尖（nasal apex）；鼻梁的两侧为鼻背（nasal dorsum）；鼻尖两侧的半圆形隆起称为鼻翼（alae nasi）；三棱锥体的底部为鼻底（basis nasi）；鼻底被鼻中隔的前下缘及大翼软骨的内侧脚构成的鼻小柱（columella nasi）分成左右两个前鼻孔（anterior nares）。鼻翼向外侧与面颊交界处有一浅沟称为鼻唇沟（nasolabial fold）。根据形态美学要求，鼻自鼻根至鼻尖的直线距离，约占面长度的1/3较合适，鼻宽相当于鼻长的70%。

（二）外鼻骨性支架

骨部支架上方为额骨的鼻部、鼻骨（nasal bone），两侧为上颌骨额突。额骨的鼻骨切迹与鼻骨相连，成为鼻骨的坚强支撑点。鼻骨成对，其上缘、外侧缘和下缘分别与额骨、上颌骨额突、鼻外侧软骨上缘连接，鼻骨后面的鼻骨嵴与额嵴、筛骨垂直板和鼻中隔软骨连接。鼻骨上端窄而厚，下端宽而薄，在外力作用于鼻根部时，容易发生鼻骨骨折，故临床上的鼻骨骨折多数发生在下2/3处，如鼻骨下端发生内沉，可造成鞍鼻。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘和上颌骨腭突游离缘共同围成梨状孔（pyriform aperture），鼻骨下缘为梨状孔的最高点，如果此处特别高耸，则称为驼峰鼻。

（三）外鼻软骨支架

外鼻软骨支架主要由鼻外侧软骨（隔背软骨）和大翼软骨组成，另有数目不等的小软骨，如籽状软骨的小翼软骨参与，借助于致密的结缔组织附着在梨状孔边缘，各软骨之间也通过结缔组织连接，故该支架弹性很大，在一般外力作用下，变形后可以恢复原形，不易导致局部畸形。由于其形状、大小和结构的不同，故构成了人类各家族和种族的鼻型特点。

（四）外鼻皮肤

外鼻部皮肤厚薄不一，鼻根、鼻梁及其侧面皮肤较薄，皮下组织较疏松，可以出现皱纹。鼻尖、鼻翼和鼻前庭皮肤较厚，与下方的纤维组织和软骨膜连接紧密，炎症时皮肤肿胀压迫神经末梢，引起比较剧烈的疼痛。外鼻部皮肤含有较多汗腺和皮脂腺，上部皮肤含汗腺较多，下部含皮脂腺较多，以鼻尖和鼻翼最明显，是粉刺、痤疮、疖肿及酒渣鼻的好发部位。

（五）外鼻神经

有感觉神经和运动神经。感觉神经为三叉神经分支眼神经的末梢神经鼻睫神经和上颌神经的分支眶下神经所支配，以上颌神经为主。运动神经主要为面神经颊支，支配鼻部运动。

（六）外鼻血管及淋巴

动脉：外鼻的动脉主要由鼻背动脉、筛前动脉、额动脉、面动脉、上唇动脉、眶下动脉的分支组成。静脉：外鼻的静脉分别经内眦静脉（angular vein）、面前静脉（facial vein）汇入颈内静脉。但内眦静脉可经眼上、下静脉与海绵窦相通，面部静脉管内无瓣膜，血液可上下流通，故当鼻面部感染或疖肿时，若治疗不当或用力挤压，则可引起海绵窦血栓性静脉炎或其他颅内并发症。淋巴：外鼻的淋巴管汇集于下颌下淋巴结、耳前淋巴结和腮腺淋巴结。

二、鼻腔

鼻腔（nasal cavity）由鼻中隔分为左右各一，每侧鼻腔为一前后开放的狭长腔隙，冠状切面呈三角形，顶部较窄，底部较宽，前起于前鼻孔，后止于后鼻孔。每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。

（一）鼻前庭

鼻前庭（nasal vestibule）介于前鼻孔和固有鼻腔之间的空腔，位于鼻腔最前段，起于鼻缘，止于鼻内孔（鼻阈，limen nasi），鼻大翼软骨的弧形隆起为鼻前庭的支架。鼻内孔较前鼻孔狭小，为鼻腔最狭窄处，对鼻的呼吸功能有重要的影响。鼻前庭披覆皮肤，富于粗硬的鼻毛，并富有皮脂腺和汗腺，在男性尤为丰富，鼻前庭较易发生疖肿，且疼痛剧烈。前鼻孔由鼻翼的游离缘、鼻小柱和上唇围绕而成。

（二）固有鼻腔

固有鼻腔简称为鼻腔，前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，由内、外、顶、底四壁组成。

鼻腔内侧壁：为鼻中隔（nasal septum），有骨部和软骨部二部分。骨部为筛骨垂直板（lamina plate of ethmoid bone）和犁骨（vomer），软骨部为鼻中隔软骨和下侧鼻软骨内侧脚。软骨膜和骨膜外面覆盖有黏膜。鼻中隔常有轻度偏曲、嵴突和距状突，在不伴有症状时可以不进行处理。

利氏动脉区（利特尔区，little area）：由颈内动脉和颈外动脉系统的分支在鼻中隔最前下部分黏膜内血管汇集成丛，称为利特尔区，此处黏膜常发生上皮化生，并呈现小血管扩张和表皮脱落，因此最易出血，大多数鼻出血皆源于此，故亦称鼻中隔易出血区。

外侧壁：是鼻解剖结构中最为复杂的区域，也和鼻窦炎的发病有密切关系，分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。外侧壁上有突出于鼻腔中的三个呈阶梯状排列的骨性组织，游离缘皆向内下方悬垂，分别为上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。下鼻甲为独立的骨质，中、上鼻甲为筛骨的一部分。上、中、下鼻甲大小皆递次缩小1/3，前端的位置又依次后退1/3。各鼻甲的外下方均有一裂隙样空间，称为鼻道，故有上、中、下三鼻道，各鼻甲与鼻中隔之间的共同狭窄腔称总鼻道。由于有鼻甲及鼻道的形成，缩小了鼻腔空间，增加了鼻腔黏膜的表面面积，在鼻腔的生理功能上有着非常重要的意义。

上鼻甲（superior turbinate）及上鼻道（superior meatus）：上鼻甲属于筛骨的一部分，位于鼻腔外侧壁后上方，为各鼻甲中最小，有时仅为一黏膜皱襞。后组筛窦开口于上鼻道。上鼻甲内后上方有一凹陷称蝶筛隐窝（sphenoethmoidal recess），为蝶窦的开口处。

中鼻甲（middle turbinate）及中鼻道（middle meatus）：中鼻甲亦属筛骨的一部分，分成前后二部分，分别为垂直部及水平部，中鼻甲前端附着于筛窦顶壁和筛骨水平板（horizontal plate of ethmoid bone）连接处的前颅底，下端游离垂直向下，是气流进入鼻腔后首先冲击的部位；中鼻甲后端延续到筛窦之下方，与颅底无直接的骨性连接。中鼻甲后部在向后延伸中，逐渐向外侧转向，附着在纸样板后部，并向上连接于前颅底，称为中鼻甲基板（lamella of middle turbinate），是支撑和固定中鼻甲的一个重要结构。中鼻甲基板将筛窦分成前组筛窦和后组筛窦，其生理作用是能减少前组鼻窦的炎症向后组鼻窦扩散。中鼻甲是重要的手术解剖标志，手术操作应严格保持在中鼻甲的外侧进行，其内侧为筛板，筛板的损伤可导致脑脊液鼻漏，是鼻腔手术的一个严重并发症。中鼻甲后端附着处的后上方，离后鼻孔上缘的上后方约12mm处为蝶腭孔所在，有蝶腭动脉和蝶腭神经通过。局麻下鼻内镜手术时阻滞该处神经和血管，能有效减少出血和缓解疼痛。

中鼻甲的解剖变异较多，有中鼻甲气化或筛窦气房发育延伸到中鼻甲内形成筛甲气房，造成中鼻甲前端过度膨大；中鼻甲反向弯曲，即中鼻甲呈弧形突向中鼻道；中鼻甲前端骨质增生。中鼻甲的气化和曲线异常是常见的中鼻道解剖畸形，可导致中鼻道的狭窄和阻塞，影响中鼻道正常的黏液纤毛传输功能，妨碍鼻窦的通气和引流，成为鼻窦阻塞性炎症的重要因素。中鼻道位于中鼻甲之下外侧，为前组鼻窦的开口引流所在，也是鼻内镜手术进路中最重要的区域，其解剖结构复杂，中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下隆起为钩突（uncinate process），后上隆起为筛泡（ethmoid bulla），在两个隆起之间有一半月状裂隙，称为半月裂（semilunar hiatus），半月裂向前下和后上扩大呈漏斗状，名筛漏斗（ethmoidal infudibulum），筛漏斗以钩突为内界，筛泡为外界，向内经半月裂、中鼻道与鼻腔相通，前界为盲端，前上端为额隐窝（frontal recess），额窦引流口开放于此，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。

窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）：中鼻甲、中鼻道及其附近的区域解剖结构的异常和病理改变与鼻窦炎的发病最为密切，这一区域称为窦口鼻道复合体。它是以筛漏斗为中心的附近区域，包括：筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等一系列结构。这一区域的解剖发生异常，如钩突肥大，中鼻甲肥大，泡性中鼻甲，中鼻甲反向弯曲，筛泡肥大等，均会影响前组鼻窦的通气和引流，导致鼻窦炎的发生。

下鼻甲（inferior turbinate）及下鼻道（inferior meatus）：下鼻甲骨为独立呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板，其上缘中部的泪突与泪骨相连，并与上颌骨腭突后面的骨槽共同形成鼻泪管。上缘后部的筛突连接中鼻道钩突的尾端，共同参与上颌窦自然口和鼻囟门的构成。下鼻甲后端距咽鼓管咽口1～1.5cm，故下鼻甲肿胀或肥大时，病变的下鼻甲可影响咽鼓管鼻咽开口，导致咽鼓管功能障碍。下鼻甲之外侧、附着部和鼻腔外侧壁之间为下鼻道，是各鼻道中最宽长者，其外侧壁常向上颌窦内膨隆。下鼻道呈穹隆状，其顶端有鼻泪管（nasolacrimal duct）开口，距前鼻孔3～3.5cm。在下鼻道上颌窦开窗时，应控制进针部位，不要损伤鼻泪管鼻道开口。距离下鼻甲前端1～2cm的下鼻甲外侧壁骨质较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针位置。

顶壁：呈穹隆状，甚为狭小，分为三段，前段倾斜上升，为额骨鼻部及鼻骨的背侧面；中段呈水平状，为分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板，又称筛板（cribriform plate），筛板薄而脆，为嗅区黏膜的嗅丝通过，在外伤或手术时易发生损伤，导致脑脊液鼻漏；后段倾斜向下，由蝶窦前壁构成。

底壁：即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突（palatine process of maxilla），后1/4由腭骨水平部（horizontal process of palate bone）组成。

后鼻孔（posterior nares或choanae）：是鼻腔与鼻咽部的通道，左右各一，被鼻中隔分隔，由蝶骨体下部（上）、蝶骨翼突内侧板（外）、腭骨水平部后缘（下）和犁骨后缘（内）构成，上覆黏膜，在成人呈椭圆形，高25mm，宽12.5mm，双侧后鼻孔经鼻咽部交通。

三、鼻腔黏膜

前起鼻前庭内鳞状上皮和柱状上皮的过渡区，向鼻腔内延伸，广泛分布于鼻腔各壁和鼻道，与鼻咽部、鼻窦和鼻泪管黏膜连续，按各部位组织学构造和生理功能不同，分为嗅区黏膜和呼吸区黏膜两部分。

嗅区（olfactory region）黏膜：分布在鼻腔顶中部，向下至鼻中隔上部和鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。为假复层无纤毛柱状上皮，由支持细胞、基底细胞和嗅细胞组成。嗅细胞为具有嗅毛的双极神经细胞，顶部的树突呈棒状伸向细胞表面，末端膨大呈球状（嗅泡），并发出10～30根纤毛，感受嗅觉。基部伸出细长轴突，形成无髓鞘神经纤维，通过筛骨水平板进入颅内，止于嗅球。

呼吸区（respiratory region）黏膜：鼻腔前1/3自前向后的黏膜上皮为鳞状上皮、移行上皮、假复层柱状上皮，鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞、基底细胞组成。

鼻黏膜呼吸区上皮的纤毛细胞分布以鼻底最为密集，越向鼻腔上部分布越稀少。每个纤毛细胞表面约有200根纤毛。鼻腔黏膜的纤毛向鼻咽部摆动，鼻窦内的纤毛向鼻窦自然开口摆动。这种方向一致的整体运动可以将进入鼻腔鼻窦的细菌、病毒、灰尘、污染颗粒等有害物质以及鼻腔鼻窦的分泌物运送到咽部咽下或吐出，是鼻腔非特异性保护功能的重要功能单位。

鼻腔黏膜下层具有丰富的杯状细胞、黏液腺和浆液腺，为鼻分泌物的主要来源之一，鼻分泌物在黏膜表面形成随纤毛运动而向后移动的黏液毯（mucosa blanket），黏液毯由外层的黏蛋白和内层供纤毛运动的水样层构成。黏液毯是鼻黏膜重要的保护机制之一。鼻分泌物同样是鼻腔特异性与非特异性化学保护物质的主要来源，如免疫球蛋白、溶菌酶等。

四、鼻窦

鼻窦（nasal sinuses）是鼻腔周围颅骨中的一些含气空腔，左右成对，共有4对，依其所在颅骨命名，称为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，依照窦口引流的位置、方向和鼻窦的位置，又将鼻窦分为前组鼻窦和后组鼻窦。前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦、额窦，窦内引流至中鼻道，后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，后组筛窦引流至上鼻道，蝶窦引流至蝶筛隐窝。