麻黄汤解风寒之表 咳喘身痛肿胀可消 气管炎症肾病水肿 同是发汗中西不同
麻黄汤解寒邪之表医尽知之。《经方实验录》一书作者，近代经方大家曹老前辈常一剂愈病。忆1981年冬在农村曾治一男，年40多岁，患风寒感冒，服用感冒药及安乃近片等药数次不效，亦不发汗，仍发热，恶寒，周身疼痛而来求服中药。察其舌脉均为麻黄汤证，视其人体质尚健，乃处以麻黄汤原方：
麻黄10克，桂枝10克，杏仁10克，甘草10克。水煎服，1剂。
不意患者服药后，家属急来诉说患者高热恶寒更加严重，盖棉被数层仍然恶寒全身发抖，烦请医生快去看一下。我那时年近三十，在此以前多沿用先祖父辈之习俗，治感冒一般均处以九味羌活汤，后常读《经方实验录》用经方之神妙，治外感风寒证用经方麻黄汤一剂愈病，故处以经方麻黄汤，不料出现此种情况，考虑后说可能是战汗将要发作，是邪正相争，如能出汗即无妨，随其一同去患者家，约10分钟赶到，见患者在被内仍在战抖，察其舌仍是薄白苔，脉紧数有力，安慰病家说不要紧，多喝点开水，马上出汗即会好。病家信之又服开水一碗，约数分钟后汗出而战抖方止。
思之再三，方悟此正是战汗之证。病人先服数次发汗解表之药未出汗，是因为服药后仍然外出而没有避风寒，服麻黄而导致战汗发生则非我所料。战汗是外感病程中邪盛正虚，邪正相争的表现，正气胜，战汗之后病转痊愈。正气不支，战汗后气随汗脱，转为虚脱亡阳危候。当时我从未见过战汗病人，心中非常担心，想起清代名医徐灵胎书上曾有记载服大青龙汤一剂汗出，病家认为有效续服一剂，而导致大汗亡阳而死之说，心中十分不安，幸病人战汗后痊愈，病家非常信任于我，此例印象非常深刻，至今记忆犹新。现在如遇此证当可配合输液疗法其效当更速。
后数日此病人介绍一女孩年8岁，患急性肾炎，通身肿胀，头面尤为明显。西医用青霉素类抗生素效不显。察舌淡苔白，脉紧数，诊断为风水。处以麻黄汤合五皮饮：
麻黄10克，杏仁10克，桂枝10克，甘草3克，陈皮6克，茯苓皮30克，桑皮10克，大腹皮10克，姜皮3克。嘱先服3剂以观疗效。
患女之父去一药店买药，有一老药师70余岁说小孩太小如何能用如此大量，将诸药均改为3克，与之10剂，说要慢慢服之。患者家长来问并说也觉量太小，恐不能胜病，我说量太小矣，可3剂并作1剂煎服，家长说我已于她服过了，是3剂并作1剂煎的，服过全身出汗，肿已大消。嘱其3剂并1剂可也，服完后照原方服之，嘱其与药店讲明情况，千万不可再更改剂量，每次取3剂，服后看病情如何再定。后病情继续好转，原方加减服至20余日全消而愈。
后再阅《经方实验录》，麻黄汤证中有一段文字，方知麻黄汤用之不易。其论为：
何公度作《悼恽铁樵先生》文中之一节云：……越年，二公子三公子相继病伤寒殇。先生痛定思痛，乃苦攻《伤寒论》……如是者有年，而四公子又病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸名家，其所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝等味。服药后热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙甘草五分。持方与夫人曰：“吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐以待毙，曷若含药而亡！”夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。四公子既庆更生。先生乃益信伤寒方……
书中说以上所引文字，不过寥寥数行。然而以吾观之，其中含蓄之精义实多。时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂唯恽氏三儿已哉？此其一义也，恽铁樵先生苦攻《伤寒论》有年，及用轻剂麻黄汤，尚且绕室踌躇，足见医学之难。此其二义也。
此论足以说明医学之难，辨证施治之不易。恽铁樵先生38岁始学中医，后终成一代名医。
又前人尤在泾说：“无汗必发其汗，麻黄汤所以去表实，而发邪气。有汗不可更发汗。桂枝汤所以助表气，而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗，以严麻黄桂枝之辨，不必执营卫之孰虚孰实，以证中风伤寒之殊。”
江医生：老师，为何您治我们西医数日治不见效的咳嗽病人，好多都有麻黄、杏仁、甘草呢，而且还都有效呢？中医不是讲辨证吗？风热感冒能用麻黄吗？用麻黄的要点是什么？
李静：要点是，外感风寒需要发表的，需要宣肺的，麻黄用量要大，一般要用10克，小儿也需五六克，要点在于发热恶寒无汗之咳嗽喘促。有汗则量需用小量，用药以胜病为准。风热风温阴虚之病则用蝉蜕、连翘，凉药发汗解表，稍加麻黄，宣通之意。我治气管炎之咳嗽，常以此方为主，关键在麻黄用量上。而中医不传之秘也就在用量上。如是风寒、风湿，重用麻黄，加全蝎、贝母、炒僵蚕，以加强疏风镇咳化痰之功。如是风热风温风燥之咳嗽，则重用蝉蜕、牛蒡子、桑叶、连翘、贝母。热痰加瓜蒌、天花粉。火重加芩连。肺虚加重山药、知母、桔梗。
江医生：对了，我看老师用治咳嗽为主的基本上就是这些药了。是不是治急性气管炎用这些药，慢性咳嗽气管炎就不用这些了？
李静：不是，不论急性慢性，病程之长短，有是证用是方嘛，是麻黄汤证，就用麻黄汤。而且，这是在南方，麻黄用量还需慎重。药随病转，不是还有麻黄杏仁甘草石膏汤，大、小青龙汤，射干麻黄汤，葛根汤，麻杏二三汤吗？这几个方子里都是有麻黄的。在用时有热可加石膏，湿热加滑石，小青龙汤治外寒内饮，大青龙汤治无汗烦躁，射干麻黄汤治喉中痰鸣之哮吼，葛根汤治太阳病，恶寒发热，项背强者口燥，且有寒将化热之证也。
江医生：您老安徽的朋友患肾病综合征，你给开桂芍知母汤方，不知好了没有。桂芍知母汤不是治风湿的吗？方中有麻黄桂枝甘草，治肾病综合征为何也有效呢？
李静：桂芍知母汤乃张仲景《金匮要略·历节病》篇之名方，经方也。原文：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉，麻黄、附子、防风、白术、生姜祛风散寒除湿，知母、芍药清热养阴。用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄，热重知母、白芍重之，甚则可加桑枝、地龙、忍冬藤。热重甚者非用桂枝羚羊法不可，施今墨先生治热痹用紫雪丹可谓独出心裁也。病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选用之，辨证施治，每收佳效。
我的朋友冯先生之夫人患肾病综合征，其说全身肿胀。有是证，用是方，桂芍知母汤为通身肿胀之方。不管是风湿水肿，还是肾病综合征水肿，只要是需要汗利兼施者，都可用之。后冯先生多次来电话，说肿胀已消，已经服了2个月了，要不要换方？我嘱其隔日服1剂以巩固疗效。效不更方也。
麻黄汤的发汗解热、宣肺祛痰、止咳平喘、利水消肿作用是肯定的。近代药理研究也证明麻黄能通过发汗而迅速解热。麻黄的兴奋中枢、收缩血管、升高血压的作用是明显的，剂量大时尤为突出，故有人畏用之。然现代研究单味中药的作用并不能代表方剂组合后的功效，中医也从来没有不加辨证而用麻黄汤的。中医不传之秘主要在量和配伍方面。不同组方与不同的病则效果亦不同。实验证明，治疗气管炎、肺气肿、肺心病之咳喘，风湿病及水肿病均用麻黄取效。凡此类症状，阴虚者须加滋阴之品，如生地黄、麦冬、沙参、玄参、山药等，血虚者加阿胶、熟地黄、当归、白芍；气虚者加人参、黄芪、山茱萸；热加黄芩、黄连、知母；外感风热加用金银花、连翘、浮萍、薄荷、蝉蜕，贵在于临证变通也。
西药发汗解表类药如安乃近等有发汗解表作用是明显的，但宣肺祛痰、止咳平喘、利水消肿的功效则与麻黄相差甚远，更与麻黄汤的作用不可同日而语。且麻黄剂量大小对作用更为关键，量小则起不到发汗解表之功效，量大则有汗多虚脱之可能。观前人有用大青龙汤重用麻黄一剂汗解病愈，而病家自认为服药有效而又再服一剂以致大汗出亡阳以致死亡的记载，也有大量麻黄一剂而汗出愈病的病例。故麻黄用量应视病人的体质与病情的需要而掌握，岂可孟浪行事，量大时必须慎之又慎，方为万全。
故现代药理研究能代表一般剂量之麻黄，不能代表大剂量之麻黄，更不能代表麻黄汤中麻黄，不能代表射干麻黄汤中之麻黄的功效，且不能代表桂芍知母汤中之麻黄的作用。何况还有麻黄加白术汤，麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤之不同呢？所以说中医中药不能用西医学手段来对待，将中药方剂制成制剂，一概用之，行吗？今天服用行，明天服用还行吗？这个病人服用行，那个病人也行吗？病情是不断变化的，且人又与人不同，岂能像西药制剂一样呢？固然，治慢性病之制剂可以，治急证难病、顽证是绝对不行的。中医传统的整体观念与辨证施治的精神是不可丢弃的，需要我辈继承发扬和光大。
江医生：老师，我接诊一女患者，10年前患水肿病曾于当地以肾炎用中药治愈。近一个月来复发，开始以双下肢浮肿为主，化验小便常规只有尿蛋白（++++），余均未见异常。在门诊也当作肾炎医治，给予青霉素静滴数天，水肿反加重，来诊时已上至剑突下。自诉觉心腹饱满，饮食减少，活动明显受限。体查其为凹陷性浮肿，心率与呼吸稍促，血压正常。因其只有单一尿蛋白阳性，且浮肿如斯，应为肾病综合征。准备予以强的松治疗，患者说已经在服用了，一天3次，一次2片（此非正规用法）。并说开始服用利尿药尚可利尿消肿，但近日加重，用药也几乎没有小便，患者身心疲惫，痛苦异常。因思从前之病曾用中药治愈，于是求为用中药治疗。诊其脉，左右细弱无力，重按更甚。舌质淡白，无苔。学生思此病人应是阴阳皆虚，非张氏宣阳汤兼济阴汤并用不可，但由于涉足中医尚浅，故未敢疏方。请问老师此患者应如何用药较为妥善？
李静：我的朋友冯先生之夫人患肾病综合征，其说全身肿胀。有是证，用是方，桂芍知母汤为通身肿胀之方。不管是风湿水肿，还是肾病综合征水肿，只要是需要汗利兼施者，都可用之。此病人无明显风湿热诸证，舌脉均是虚象，当是脾肾阴阳两虚。然其是下肿为甚，以利为主。如是上身肿者，当以发汗为主。通身肿胀者，汗利兼施方可。
此证是下肢肿为重，属心脏型水肿，当以利为主，本当用真武汤。然而其利水之药久用之，现在服利水之药已几乎无小便。已心脏衰弱，肝肾虚惫。再用利水之中药方剂，恐犯愈利愈癃闭之戒也。况肿胀已至剑突下，已非单纯下肢肿了。乃五脏亏虚，气化失常。中下既肿，治当以利水消胀为主。然其阳虚已甚，当用兼备法。久虚之人，久服利水之药，阴亦虚也，气化不通，则中亦胀，下肢肿成也。上身肿者为肾脏型，下肢肿者，为心脏型水肿。此证为中下肢肿，故用真武汤以助阳，然而其用利水剂已久，不用桂芍知母汤势难透达肺气。故用桂芍知母汤以调和营卫，加细辛为麻黄附子细辛汤以开其闭，生山药以滋其阴，鸡内金以消其胀。
桂芍知母汤乃张仲景《金匮要略·历节病》篇之名方，经方也。原文：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉，麻黄、附子、防风、白术、生姜祛风散寒除湿，知母、芍药清热养阴，用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄，热重知母白芍重之。
真武汤，源于《伤寒论》太阳及少阴篇，后人均视为温阳利水之法。附子辛热，温暖元阳，有恢复肾脏化气行水的功能。白术温燥，健脾除湿。茯苓淡渗，强心利尿。生姜辛散，温胃行水。白芍平肝养阴。对于慢性肾炎，心力衰竭的水肿有效。
方中桂附需重用，清热之知母、白芍需轻用之，12克可也。再加白茯苓30克，合真武汤之意。再加细辛3克以开通之，生山药30克补其脾虚，鸡内金12克以消其胀。如此则又为麻黄附子细辛汤三方合用再加补虚消胀也。
方为：麻黄6克，黑附片12克，防风12克，知母12克，白芍12克，桂枝12克，白术12克，炙甘草10克，生姜10克，白茯苓30克，细辛3克，生山药30克，鸡内金12克。水煎服，3剂。
此证头面不肿，非通身肿胀，何以仍用桂芍知母汤呢？肺气闭也，桂芍知母汤调其营卫，透达肺气。麻黄附子细辛汤开其闭，肺主皮毛。中医有“开鬼门，洁净府”之说，又有“提壶揭盖”之论。即是说开其肺气，则上通下亦通也。真武汤以温阳利水。以山药、鸡内金补虚消胀。此即兼备之法也。西药激素强的松片才服没几天，最好不服用。久病验舌，初病验苔，此病舌质淡，故阳虚当为主也。
江医生：我觉得我学中医还要花很多苦功才可以，因为现在学的东西好多自己还连贯不上。好像很多地方都脱节了一样，真的好想可以早点学好！我才觉得自己要学的东西还有很多，自己又想早日更进一个台阶，中医这方面我在学的过程中遇到了不少的阻力！我也是在比葫芦画瓢看病。多亏了老师不断地给我以鼓励，解说疑难。我看张锡纯的书，看到里面有好多地方写得不对的，或是有很多都是他个人的主见。但是现在不同了，社会在进步，很多东西都在变化，很多都不能同日而语了。但里面有很多写得好的地方，自己又很难消化，主要是我的基础太差了，我想自己再在这一方面下点苦功，希望到时候可以跟上你的步伐。
李静：书到用时方恨少，不是买得少，而是读得少啊，书读十遍，其义自见。学成真正的中医，是需要一个艰难的过程的，要不断努力才行啊。你欲用《医学衷中参西录》中之宣阳汤与济阴汤并非是不对证，然其无速效也。此证心率与呼吸稍促，是心已被累及也。
二方虽有助阳之药，但济阴汤中之熟地、龟板恐有滋腻之嫌。于肿胀不利也。我主用真武汤以助其心肾之阳，桂芍知母汤以调其营卫，开其肺气，山药补其脾，鸡内金消其胀，是为兼备法，亦即温通消补共用之法也。待其五脏活跃，气化通行，则水胀自消也。不知以为然否？