六、经方治法只有汗、吐、下三法
使用经方必然会遇到的困惑之一，就是治愈过程中往往会出现不适反应。例如，服桂枝汤后要啜热稀粥，并温覆发汗。这个过程会加重发热，甚至加重各种外感症状，患者不一定喜欢。又如，上文提到的服小建中汤后会出现腹泻。其实不是只有服小建中汤会出现腹泻，使用许多经方如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤等的过程中，都可能出现腹泻，甚至在服用经方之后也有可能腹泻。药后腹泻并非泻下剂的专利，患者从三阴转出三阳的过程，如从少阴出表，患者反而会头痛、身体疼痛加重；或者湿疹、风疹患者，正确治疗后皮疹瘙痒反而会加重。这种情况，一般称为“排毒反应”，通常是指身体好转、病情向愈的过程反而出现症状加重。“排毒反应”本属民间说法，如果以中医理论来看，可称为“祛邪反应”。排毒，即祛除邪气；排毒反应就是指祛邪的过程中会出现的一些身体不适。排毒反应又可称为“好转反应”“排病反应”“退病反应”“瞑眩反应”等，可有不同的表述，但都是形容病情好转的过程中，反而出现一些不适症状。《尚书》之中有句名言：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳。”即指如果服药之后没有出现眼花目眩，则重病难以根除。当然这里的目眩只是举例，在病情较重的时候，治愈的过程往往都会出现不适。
因为经常需要跟患者解释这种反应，我也习惯用民间“排毒反应”一词，方便一般大众理解。说是“排毒”亦无不妥，中医学中邪气也可理解为“毒”，排毒即祛邪，含义基本相同。只是现代关于“毒”的含义，还包括了各种环境毒素、宿便、药毒等概念，以及西医学对毒的认识，故此让人感觉排毒与中医理论不完全相同。其实“邪气”的概念古今也有演变，张仲景的邪气理论只包括“外来邪气”，主要是“风、寒、湿、食”四种，后世医家将内生邪气囊括进去，而后世发展还将宿食、便结、痰饮、脓血等“病理产物”也包括在邪气之内。现代中医更有一些“西化”的概念，如糖尿病的“糖邪”之说等。既然邪气也有不同名称，那么使用何种名义并不重要，重要的是理解其概念。
排毒反应的基本含义就是邪气要离开身体，需要有出路，而最简单的途径就是传统的三大治法——汗、吐、下。邪气不会直接从体内凭空消失，总是要离开身体的。后世中医所说的“和法”，并非是指邪气从体内消失了，而是指体内正气恢复了平和、调和的状态。而“温法”和“清法”也是将体内的寒热邪气祛除；“消法”也不是指邪气消失，而是指消散、破除体内的有形积滞。只是如果药力较轻，服药之后邪气离开身体时比较和缓，则只是通过汗液、二便排出，因此患者不易察觉。人每天都会大小便，这本身就是一种排毒途径。人每天也会微微出汗，即使没有运动，皮肤也会不断出汗，只是汗出较少时不易察觉；若尝试穿着不透气的紧身衣服，就会发觉皮肤很快就湿润了。
经过各种加快疗愈的方式，如使用经方、练习气功、做康复运动，或改变饮食习惯、调整作息等，促使体内正气恢复抗邪，则能够加快邪气排出体外，于是就会导致汗出、呕吐、二便增加等情况。若只是轻微增加还不会造成身体负担，但是如果邪气一下子猛然离开身体，就会出现发热汗多、身体疼痛、腹痛腹泻等不适感。但需要特别留意腹泻的情况，因为大便本身能排出糟粕，是食物经过胃肠的腐熟、大小肠的分清泌浊，最后大肠将消化剩余的食物化成糟粕排出。可是通过大便的途径祛邪，即是将体内脏腑的邪气，回到肠腑之中然后再离开身体，这在某种程度上是违反自然生理过程的。自然的生理过程是肠内的精气出到肠外的脏腑，可是在排毒的时候则是倒回到肠道之中。当然这个排毒过程人体每天也会做，当体内产生邪气或各种毒素的时候，一般首先是通过汗出、小便等水液通道离开身体；如果邪气较多的时候，则同时通过更快的途径，即腹泻排出。为何从大便排出邪气毒素更快？从中医理论来看，原因是大、小肠连接胃，胃腐熟水谷之后化生营卫之气，而卫气抗邪在胃肠之中最为集中，是正气抗邪最密集的场所，因此如果邪气已经进入了三焦六腑，通过腹泻排出邪气最为快捷。《伤寒论》六经之中，除了太阳病之外，阳明病及其后的病情都已经进入了三焦六腑，因此服药后腹泻十分常见。
下面对中医汗、吐、下三法做进一步解释，以拓宽对三法的理解，主要有三点：
第一， 三法包罗万法，治法上并无第四法。这一观点在各家学说中也有提到，古代已有医家提出。而我在《仲景医学原理》一书的研究中，曾经整理了仲景书中所有治法的名词术语。张仲景在治法上只提到了汗、吐、下三法。除了三法外，仲景书中还有一种类似的治法——“和”。张仲景的和有两层含义：一是指用较为和缓的药，不要过猛伤正，因此和法并非一种独立的治法，使用较为平和的药方则称为“和之”；二是指让气血恢复平和，因此各种治法也有和的含义在内，即使正气恢复中和、中庸、正常之意。故此，即使以张仲景的理论而言，治法亦只有三法而无第四法。
当然，后世医家提出了许多治法名称，如八法“汗、吐、下、和、温、清、消、补”，甚至有“百法”的治法。看现在临床各科教材，每一种证型下就有一个对应治法，其实都是不同治法的组合延伸。为何能说只有三法而无第四法？这是邪气如何祛除的问题。如前所说，邪气总要有出路，“邪有出路”一句总是经常听到。这是一句实话，但凡生病总会有邪气，“扶正祛邪”即是治疗各种疾病的大原则。而邪气不会凭空消失，其离开人体总要有途径。若认为使用温热药后寒气自然消失了，用寒凉药之后热气自然消失了，只是医者没有察觉到寒热邪气是通过出汗、二便等途径和缓地离开了，并非凭空消失。这里需要特别讨论的是“补法”，张仲景重视“以通为补”，认为只要通行气血祛除邪气，则正气自能恢复。这种思想重视“人以正气为本”，人体本有自愈能力，只要胃气恢复，则能通过正常生活、饮食来恢复气血，故张仲景说“五脏元真通畅，人即安和”，即是此意。通即是补，通和补是一回事，张仲景的治法之中没有单纯的补法，却都有考虑祛邪。
三法是对应天、地、人的治法，汗法应天，吐法应人，下法应地。三法也是对应上、中、下三焦的治法，汗法对应上焦，吐法对应中焦，下法对应下焦。故此三法本身已经完备，对治一身诸症。其他各种治法，就是三法使用的结果。例如，通过汗、吐、下祛除寒热邪气，因而就包含了温法、清法；下法去除食积、便结，便是消法；邪祛正气恢复，即是补法。《道德经》所谓“道生一， 一生二， 二生三， 三生万物”，亦即三法之中包含万法。
第二， 三法并非只是汗、吐、下三种祛邪形式。既然三法可以包罗万法在内，三法的呈现也并非只是出汗、呕吐、泻下，而是可以包含各种祛邪途径。这可以理解为三法有广义与狭义两个概念。
首先汗法，并非只是出汗。汗法的含义是指邪气从体表驱散，汗出是最快速直接的途径。“阳加于阴谓之汗”，故此汗出必然有卫气作用于体表的过程，而通过正邪交争将邪气祛除。因此广义的汗法可包括各种表证，如发热、恶寒。恶寒可以是寒邪直接向外驱散的身体感受，故此服药后可出现恶寒加重，亦为祛除寒邪的反应。寒邪出表到达五体的过程，可以出现身体疼痛，如头痛、关节疼痛；皮肤出现各种皮疹，如红疹瘙痒、风疹、湿疹、紫癜、斑疹、痤疮、各种疮疡等，即邪气从表透散，但是由于正气偏虚，难以汗出散邪，因此邪气就堵塞在皮肤上导致各种皮肤病，也因此一些患者服药后出现皮肤瘙痒，甚至湿疹加重，亦是祛邪一途。
吐法并非只是呕吐，也包括各种气上逆之证，如嗳气、呃逆、打哈欠。除了这些“胃气上逆”之症，还可以是肺气上逆，如咳嗽、咳痰、流涕、喷嚏。甚至可以是各种五官的排毒，如出现眼屎、耳垢、鼻屎增多、口疮舌疮等。例如，患者服药后出现咳嗽、咳痰、流涕增多，这可能是正气抗邪上行的排毒之象。此外，上逆之气还可以是心气上逆，临床表现为各种心脏不适，如心悸、胸闷、心痛等。例如，患者服用小建中汤治疗心悸，往往会出现短暂的心悸加重，其后病情痊愈，原因就是服药后正气抗邪而加重心悸。故此，由于正气抗邪而出现的各种证候，都可以是排毒反应。
下法并非只是攻下大便，也包括通利小便，甚至通利月经。下法即让气向下通泄的方法，最直接的就是服药后出现腹泻，而过程中可伴随腹痛难忍，亦可以是尿多、尿频。例如，体内有水湿痰饮的患者，如果不通过二便增多来排出，则病难速愈。又如患者服药后月经量增多，排出血块，甚至本身没有不适，服药后痛经加重，也可以是好转的过程。患者可以通过二便或出血祛邪，如痔疮出血、便血等，这也是人体自然排毒的过程。中医治病时并非一见出血就止血，而是因势利导，通过出血祛邪，则血出而病自消，即“通因通用”之从治治法。下法还包括了各种正气下行的治法，如《伤寒论》110条说：“大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”这段提到当大便硬得通之后，下焦正气恢复流通，则正气能上下行，上行则加重头痛，下行则导致足心热。这是由于谷气、卫气上下行所致，也是一种排毒反应。故此，患者服药之后，可出现足部寒热或者足汗增多的症状，也属于排毒现象。
汗、吐、下三法有广义、狭义之分，但不要执着于文字定义的概念，可以理解为邪气有上下不同的趋势离开人体。总而言之，还可以简化为阴阳“二法”，即上下二法，正气抗邪向上、往外驱散的“阳法”，以及正气抗邪向下、向内的“阴法”。
第三，并非只有对应汗法、吐法、下法的方剂才属于该治法，一首药方可以是三法并用。三法虽然分别对应上、中、下三焦，可是三焦之气本身是一气，三焦是一体的。如上述“大便已，头卓然而痛”，就是说下焦气通则中、上焦之气能上行。这种现象不少人也有体会，如在二便的过程中容易流涕、咳痰，也是正气上行祛邪之故。因此，即使是汗法、吐法，治疗时也可能同时伴有下法，反之亦然。例如，服桂枝汤后，虽然主要是汗法，但是也有患者服各种汗法药物后会出现腹泻。究其原因，是因为桂枝汤中芍药味苦通降，其本身有向下通行的作用，只是药力较弱，而方义主要以上行为主，一般患者不会腹泻，但是如果患者刚好有邪气在下部，则其自身正气抗邪而通过腹泻自愈。我使用经方原方的经验，甚至可以说每一首经方在患者服后都有可能出现汗、吐、下的情况。当然，如属汗、吐、下法直接对应之方，其方能够较为明确导致发汗、涌吐、攻下，但是其他经方亦有可能出现类似现象。这是由于人体生理上本身已有汗出与二便，只要三焦五脏元真通畅，就会自然增加祛邪途径。
特别说一下吐法，现代临床虽然较少使用瓜蒂散来直接涌吐，可是广义吐法却是我十分常用的。例如，不少患者服药后会出现反胃，假设处方正确，服药后反胃则可能是正气抗邪的过程。若要从胃肠中去除邪气，其气上行则会出现欲呕、嗳气等表现。只是一般人不喜欢呕吐，故此往往忍耐不吐，而认为是药方的问题。这类情况我往往会嘱咐患者，自行“抠喉”催吐。如用手指扰动舌根，让胃气上逆，即使没有呕吐出宿食，只要呕出一些气来，亦可以舒缓病情。即使是服药之后立即呕吐，也非浪费药物，因呕吐的过程就伴随着邪气祛除，就像汗出同时祛邪一样。有趣之处是，如果患者愿意主动催吐，往往连续呕吐十多次，人体气向上逆，往往会带动一身之气上行，此时可以伴随发热汗出而散邪，效果更快。除了催吐之外，古代还记载有“取嚏法”，即在鼻塞、流涕、喷嚏的时候，用羽毛、碎纸巾等瘙痒取嚏，只要连续喷嚏十多次，则可以帮助流涕，甚至发热汗出，这也是引动正气抗邪之途。
顺带指出，我常用的小建中汤，使用原方剂量的话，不少患者服药后会有饱胀或欲呕的感觉。由于《伤寒论》小建中汤方中有一句：“呕家不可用建中汤，以甜故也。”其认为是因为甜味壅滞，因而容易呕吐之人不宜使用小建中汤。对此我有以下看法：
首先，这句话未必是仲景原文，在仲景书中不少方后文字是后人所加，如“疑非仲景意”“疑非仲景方”等句，显然是后人所加。若容易呕吐之人患有小建中汤证，是否必然不可用？当然不是。若服小建中汤后容易呕吐，有两种理解：一是由于病情从太阴转出少阳，此时宜改方治疗，小建中汤若治疗腹痛等中焦脾胃诸疾，可理解为太阴病方。而太阴病转出少阳病之后，少阳病的特点就是胃虚而虚热上炎，容易出现呕吐，因此或许要考虑半夏泻心汤、小柴胡汤等类方治之，此时需要与其他方证鉴别。二是同样是排毒反应的过程，由于服药后胃气恢复，正气抗邪，此时胃肠内累积了邪气，希望可以上下排出，可是如果一下子不能通过腹泻祛邪，则邪气壅塞在胃中，故有饱胀、欲呕等症。此时宜嘱咐患者尝试催吐，若患者愿意呕吐出胃中邪气，则反胃、胃胀之感自消，较改服其他方药效果更快。
以小建中汤的治法为例，现代医者一般认为小建中汤属于补法、温法。而从张仲景的概念出发，其方容易出现腹泻可属于下法；服药后亦有可能呕吐而属于吐法；还有不少患者服药后出现发热汗出，也可属于汗法。其实每一首经方都有这种现象，故说所有药方也是汗、吐、下三法并用。中医所对治的是整体之人，而非针对局部之病，不要限制自己想法，灵活地理解经方的思路，有助于拓展其应用。要正确理解使用经方后所出现的反应，而非只是担心其反应会导致患者不适。