十四、肝肾阴虚证

【临床表现】

筋肉关节烦疼，入夜尤甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，腰膝酸软无力，日久则关节变形，形体消瘦，或头晕目眩，咽干口燥，口干口疮，耳鸣如蝉，脱发，或失眠多梦，健忘，盗汗，五心烦热，两颧潮红。男子遗精，女子月经量少。舌红少苔，脉细数或弦细数。

【诊断要点】

主症：①关节烦疼或骨蒸潮热。②筋脉拘急，腰膝酸软，夜重日轻。

次症：头晕目眩，形体消瘦，咽干耳鸣，脱发，口舌生疮，失眠盗汗，关节屈伸不利，关节变形，精神不振，男子遗精，女子月经量少等。

舌脉：舌红少苔或无苔，脉细数或弦细数。

凡具备上述主症加舌、脉表现，或具备主症1项和次症2～3项加舌、脉表现，即可诊断。

【病机分析】

阴虚痹痛之证，起因多为素体阳盛阴虚，感受风寒湿邪后，邪从燥化伤阴；或诸邪稽留不去，久郁化热伤阴；或过服风燥之药邪从热化伤阴等。素体阴虚者，即使风湿病初起，亦可出现阴虚有热症状。

无论是风湿病初起过量服用风燥之药，还是本属阴虚（湿）热痹误用风门通套之药，均可使邪从热化、燥化，使阴液更伤。风湿病初起，常治以发散风寒、温经利湿之法，过服则易化燥伤阴。祛风之药，诚能表散风痹之邪；辛热之剂，固可缓解寒痹之痛；燥湿之品，确有祛除湿痹之效，但久服则皆难免化燥伤阴。如风寒湿痹之初，医家不问人的形体、受病之脏的阴阳属性，只泥于风、寒、湿三气杂至之说，非表散风寒，则温经利湿。若为阳脏受病者，则愈服愈热；如属阴液本虚者，用此攻耗之药，必使脏气空虚，真阴欲竭；若误用热药，则阴液更耗，使虚者更虚。如由肝肾为病所致的痛痹，其红肿疼痛的原因是筋脉失于濡养，虚火乘于经络，其证初起恶寒发热，类于伤寒，多肿痛于四肢经络之间，或左右移动，或上下游行，如果医家囿于风、寒、湿三气杂至之说，概以外邪施治，将使病势渐增，阴液渐耗，其虚虚之祸，不可胜言。另外，阴虚湿热痹证，误用表散辛温之药将使虚燥转甚，必反增其病。

肝肾同源，肝阴与肾阴互相资生，盛则同盛，衰则同衰，肾阴不足常导致肝阴不足，肝阴不足亦会使肾阴亏损。痹久伤阴，导致肾水亏虚，水不涵木，筋骨关节脉络失养，久病入络，气血不行则见关节酸楚疼痛，昼轻而夜重者，正阴虚瘀热之象也。肌肤麻木不仁，乃血虚络涩也；筋脉拘急，屈伸不利，关节变形，行动困难者，此血虚、血燥或肝气热也（肝气热则筋膜干，筋膜干则筋急而挛）；腰为肾之府，肾阴不足，则见腰酸软无力。肝肾阴虚，虚火上扰，头目失于阴精的滋养，故头晕目眩、健忘、脱发、耳鸣；阴液不能上承，故咽干口燥，口舌生疮。肝肾阴虚则生内热，故五心烦热，盗汗颧红，火扰心神则失眠多梦，火动精室则遗精；冲任隶属肝肾，肝肾不足则冲任空虚，故月经量少。舌红少苔或无苔，脉细数或弦细数，均为阴虚有热之象。

【本证辨析】

肝肾阴虚证，可见于风湿病中的骨痹、肾痹、筋痹、肝痹、脉痹、心痹等病。本证在上述病种出现时，皆可有头晕目眩、骨蒸潮热、形体消瘦、失眠盗汗等肝肾阴虚的表现，但因邪痹部位不同，各有其不同主症，不难鉴别。骨痹者，邪痹于骨，多发于冬季，以骨重不举，变形僵直，屈伸不利，步履艰难为主；肾痹者，为骨痹不已，内舍于肾而成，以腰膝酸痛，偻屈不伸，甚则脊以代头、尻以代踵为主症；筋痹者，邪痹于筋，多发于春季，以筋屈不伸、筋挛节痛、腰背强直等症突出；肝痹者，为筋痹不已，内舍于肝而产生，见肢体麻木、胸闷胁胀，卧则多惊等症；脉痹者，多发于夏季，出现脉涩而细，或无脉，或下肢硬结、红斑，或脉络曲张等症；心痹者，为脉痹不已，内舍于心所致，则以心悸怔忡、心下暴痛等症为主。

在临床中，肝肾阴虚证多见于系统性红斑狼疮及干燥综合征等疾病。在系统性红斑狼疮缓解期，免疫功能低下，多以正虚为主，如多为肝肾阴虚、脾肾阳虚。由于病程长，邪热稽留体内，耗损阴液，且经激素治疗，常表现心烦咽干、脱发耳鸣、腰酸等肝肾阴虚或阴虚内热证候。自身抗体测定与中医分型的关系中，抗RNP抗体多见于热毒炽盛、阴虚内热型，抗Sm与抗ds-DNA，多见于阴虚内热型，肝肾阴虚、脾肾阳虚型较少。

【治疗方法】

滋补肝肾，强壮筋骨。

【代表方剂】

1.大造丸（《景岳全书》）

本方适用于风湿病日久，出现五心烦热、口干咽痛、齿衄肌衄、形羸肌瘦、舌红、脉细等肝肾俱损、阴虚水亏诸症。方中用紫河车大补先天亏损；以龟甲、熟地黄、天冬、麦冬补水以配火，黄柏直折肾中阴火，使水火得以平衡；杜仲、牛膝壮筋骨以通脉络，治腰膝酸软。

2.左归丸（《景岳全书》）

本方具有养阴补肾、填精益髓之功。主治眩晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、口干咽痛、遗精。本方由六味地黄丸演变而来，但方中不用牡丹皮清肝火、泽泻清肾火、茯苓渗脾湿，而增加了菟丝子、枸杞子滋补肝肾，龟甲胶育阴潜阳，鹿角胶峻补精血，怀牛膝强筋健骨。故本品补肝肾、益精血的作用较六味地黄丸强。