二、风湿病病理

中医风湿病（痹病，或痹证）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。因此，风湿病病理与风寒湿热等外邪侵袭、肢体经络损伤、脏腑气血紊乱等密切相关。

1.感受外邪

风湿病名曰“风湿”，与“风”“湿”等外邪侵袭相关。《素问·痹论》对风湿痹证最早的论述中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”又言：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”此皆指出外邪是形成风湿病的重要病理因素。

（1）风痹：以感受风邪为主，侵犯肌肤、关节、经络，以其性走窜、疼痛游走不定为症状特点。风为阳邪易侵袭阳位，故多发于上肢、肩背等处；卫阳不固、腠理空疏，故有恶风、汗出之表现。

（2）寒痹：因阳气不足、感受寒邪为主，其表现以肢体关节疼痛为著，固定不移，遇寒加重，得热痛减。《黄帝内经》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”又寒主收引、其性凝滞，故其多兼恶寒、肢体拘挛、屈伸不利、脉弦紧等。

（3）湿痹：以感受湿邪为主，湿邪留滞于肢体、关节、肌肉之间，由于湿性黏滞、阻滞气机，临床表现以局部肿胀疼痛、重着麻木为特征。因脾主运化水湿，故湿痹多兼有湿困脾土或脾湿不运及气机不畅等症状，如头沉而重、胸闷纳呆、腹胀身倦、苔腻、脉濡缓等。

（4）热痹：感受热邪或湿热之邪，或风寒湿邪入里化热，以肌肉关节的红肿热痛，伴有身热、汗出、口渴、舌苔黄腻、脉象滑数为特点。因火热阳邪，易伤阴津，故红肿明显，常兼有红斑、结节，口渴便干等。

（5）燥痹：是以感受燥邪为主，或由于阳热之邪化燥伤阴，引起肌肉筋骨关节失于濡养而致的一类痹证。所谓“燥胜则干”，以阴血津液不足，筋骨关节失于濡养，出现肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩等症为主要特点。

风寒湿热燥等外邪侵袭，很少独伤人，多兼夹而至。故上述风、寒、湿、热、燥诸痹，是以某一外邪为主致病，并非不兼夹他邪。

2.肢体经络损伤

肢体经络损伤，引起筋脉痹阻不通发为痹痛，是风湿病的常见表现。中医理论中的五行学说将人肢体经络分为筋、脉、肉、皮、骨五体。按肢体部位分类也是中医的传统方法，如《黄帝内经》中“腰痛”“足痹”等。后世医家多有发挥，如《医林改错》言：“凡肩痛、臀痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，总名曰痹证。”此类风湿病一般侵及筋、脉、肉、皮、骨，故可称为五体痹。

《灵枢·九针十二原》曰：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形。”每一体痹都有着与其他体痹不同的特征和独立的症候群。五体痹证候特征《黄帝内经》论述甚详，《素问·痹论》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”根据其论述可知，五体痹除具有痹病共有的或痛，或麻木不仁，或重著，或寒，或热等之外，还有各自的特征，如皮痹以恶寒较为突出，可伴瘾疹或皮肤虫行感；肌痹以肌肉疼痛和不仁较为突出；脉痹则因血凝不流引起，故见局部供血不足（肤色白或青）和血管曲张；筋痹以筋挛（即俗称抽筋）和关节能屈不能伸为特点；骨痹则以骨节重痛，或骨髓酸痛等为特征。

（1）皮痹：是指外邪侵袭皮腠或皮腠局部气血痹阻而引发的病证。主要特征是皮肤麻木不仁，或肤紧发硬，兼有关节不利，或见寒热、瘾疹等症。

皮痹之名始见于《黄帝内经》，在《素问·痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以秋遇此者为皮痹。”又曰：“痹……在于皮则寒。”其后隋代巢元方《诸病源候论》曰：“秋遇痹者为皮痹，则皮肤无所知。”《备急千金要方》曰：“以秋遇病为皮痹，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”宋代《圣济总录》曰：“以秋遇此者为皮痹。盖肺主皮毛，于五行为金，于四时为秋，当秋之时，感于三气，遂为皮痹。”严用和《济生方》曰：“皮痹之为病，应乎肺，其状皮肤无所知觉，气奔喘满。”

（2）肌痹：肌痹为邪气滞留于肌腠之间，或肌肉气血痹阻，导致肌肉失于濡养，而引起肌肉疼痛酸楚，麻木不仁，渐至肢体痿软无力为主症的病证。

肌痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以至阴遇此者为肌痹。”又曰：“痹……在于肉则不仁。”《素问·长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹。”其后隋代巢元方《诸病源候论》曰：“长夏遇痹者为肌痹，在肉则不仁。”《备急千金要方》曰：“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”宋代《圣济总录》曰：“以至阴遇此者则为肌痹。其状皮肤弗营，肌肉厚而不仁是也。”严用和《济生方》曰：“肌痹之为病，应乎脾，其状四肢懈怠，发咳呕吐。”

（3）脉痹：指邪气侵袭脉络之中，或各种原因引起脉络内伤，引起血络瘀阻，脉道不通，其临床表现以皮肤暗紫、麻木不仁、肢体疼痛等为主要特征的病证。重者脉搏细弱，亦有趺阳、寸口无脉者。因心主血脉，亦兼有心悸气短者。

脉痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以夏遇此者为脉痹。”又曰：“痹……在于脉则血凝而不流。”其后隋代巢元方《诸病源候论》曰：“夏遇痹者为脉痹，则血凝不流，令人萎黄。”《备急千金要方》曰：“以夏遇病为脉痹，脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”宋代《圣济总录》曰：“血性得温则宣流，得寒则凝涩，凝涩不行，则皮毛萎悴，肌肉痹。《内经》谓风寒湿三气杂至合而为痹；又曰：夏遇此者为脉痹，痹则血凝不流可知也。”宋代严用和《济生方》曰：“脉痹之为病，应乎心，其状血脉不流，令人萎黄，心下鼓气，卒然逆喘不通，嗌干善噫。”

（4）筋痹：是邪气滞留于筋脉，或筋脉气血痹阻，使筋脉失养，引起筋脉拘挛、屈伸不利、肢节疼痛等症为主的一类病证。如腰膝不利、筋脉窜痛、能屈不能伸、拘挛抽搐之类，多属筋痹。

筋痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以春遇此者为筋痹。”又曰：“痹……在于筋则屈不伸。”《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”其后《中藏经》认为：“大凡风寒暑湿之邪入于肝，则名筋痹。”隋代巢元方《诸病源候论》曰：“其以春遇痹为筋痹，则筋屈。”《备急千金要方》曰：“以春遇病为筋痹，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”宋代《圣济总录》详论筋痹，曰：“经曰：风寒湿三气杂至，合而为痹；又曰：以春遇此者为筋痹，其状拘急屈而不伸是也。”

（5）骨痹：是病位深入于骨，阴阳不和，骨失所养引起的以骨节沉重、活动不利、腰脊痿软、关节变形为主要特征的病证。骨痹是发展较深阶段的风湿病。

骨痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以冬遇此者为骨痹。”又曰：“痹在于骨则重。”《素问·长刺节论》也提出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《灵枢·气穴论》云：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹。”《中藏经》曰：“大凡风寒暑湿之邪……入于肾，则名骨痹。”隋代巢元方《诸病源候论》曰：“冬遇痹者为骨痹，则骨重不可举，不随而痛。”《备急千金要方》曰：“以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”宋代《圣济总录》详论骨痹曰：“经谓人有寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗。是人者素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火。肾者水也，而生于骨，肾不荣则髓不能满，故寒甚至骨也，所以不能冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”张锐《鸡峰普济方》曰：“所以不冻栗者，非阳虚而为阴乘也，名曰骨痹。”严用和《济生方》曰：“骨痹之为病，应乎肾，其状骨重不可举，不遂而痛且胀。”

五体痹的病理认识为风湿病的深入研究打下了较为良好的基础。五体痹进一步发展，可深入脏腑，影响脏腑功能。

3.痹舍五脏

五体分属于五脏管辖，五脏皆可患痹，称为五脏痹，五脏痹也可影响其所主之形体组织。如《黄帝内经》中言：“五脏皆有合。病久而不去者，内舍于其合也。”风湿病初起表现在筋脉肉皮骨，病久不愈可内传入脏，病邪入里成脏腑痹，则更伤五脏，五脏伤则肢体关节之症亦随之加重，形成病理上的恶性循环。

早在《汉书·艺文志》中就记载有“五脏六腑痹十二病方”，但五脏痹病名到明代才首次单独出现，见于王肯堂的《证治准绳·杂病》。而最早详细论述五脏痹理论的文献则是《黄帝内经》，在《痹论》《玉机真脏论》《五脏生成》等篇均有论及。《黄帝内经》根据病变部位肺、脾、心、肝、肾等五脏不同而分为五脏痹，它们在病位、证候特征和预后等方面均有很大区别。根据病变部位进行分类是对风湿病分类的一种传统方法。正如清代董西园《医级·杂病·痹》所言：“痹之为病随所着而命名。”

（1）心痹：为脉痹不已，复感于邪，内舍于心，以心脉痹阻的症状为主症的病证。其主要表现为心中悸动不安，气短而喘，血脉瘀滞，肢节疼痛，脉象细弱或结代等。

心痹之名始见于《黄帝内经》。在《素问·痹论》中曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《素问·四时刺逆从论》曰：“阳明有余病脉痹身时热，不足病心痹。”《素问·五脏生成》曰：“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“心脉……微大为心痹。”隋代巢元方《诸病源候论》曰：“思虑烦多，则损心，心虚故邪乘之。邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”唐代孙思邈《千金翼方》曰：“风痹呕逆，不能饮食者，心痹也。”宋代《圣济总录》则明确强调：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”

（2）肺痹：为皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，引起以肺气闭阻的症状为主症的病证。肺痹的主要表现除了关节疼痛、皮肤麻木等外，亦出现胸闷气短、咳嗽喘满之症。

肺痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中曰：“肺痹者，烦满喘而呕。”《素问·玉机真脏论》曰：“今风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹，不足病肺痹。”《素问·五脏生成》曰：“白，脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹。”宋代《圣济总录》则明确强调：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”

（3）脾痹：为肉痹不已，复感于邪，内舍于脾，致脾气虚衰、失其健运的病证。由于病邪深入，进一步损伤脾胃中气，除肌肤疼痛麻木外，加重了脾胃本身的病变，出现脘痞腹胀，饮食不下，四肢怠惰，或肢体痿软无力、恶心呕吐等症。

脾痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中曰：“脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”《素问·四时刺逆从论》曰：“太阴有余病肉痹寒中，不足病脾痹。”唐代孙思邈《千金翼方》曰：“咳满腹痛，气逆唾涕白者，脾痹也。”宋代《圣济总录》明确强调：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”

（4）肝痹：为筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，导致肝之气血不足，疏泄失职的病证。肝痹者除肢体拘挛、屈伸不利、关节疼痛外，还可出现少腹胀满、夜卧易惊、胁痛腹胀、腰痛足冷等症。

肝痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”《素问·五脏生成》曰：“青，脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹。”《素问·四时刺逆从论》曰：“少阳有余病筋痹胁满，不足病肝痹。”《素问·玉机真脏论》云：“今风寒客于人，使人毫毛毕直……肺痹，发咳上气；弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉……微大为肝痹”等。唐代孙思邈《千金翼方》曰：“津液唾血腥臭者，肝痹也。”《圣济总录》则明确强调：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，是为肝痹。”

（5）肾痹：肾痹乃骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，引起肾气虚衰，腰脊失养，水道不通的病证。肾痹是风湿病发展的后期阶段。由于肾之阴阳气衰，筋骨失养，腰脊不举，且水液代谢失常，故肾痹表现为严重的关节变形，四肢拘挛疼痛，步履艰难，屈伸不利，或有面色黧黑、水肿尿少等症。

肾痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问·五脏生成》云：“黑，脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹。”《素问·四时刺逆从论》曰：“太阳有余，病骨痹身重，不足病肾痹。”唐代孙思邈《千金翼方》曰：“烦满短气，涕唾青黑，肾痹也。”《圣济总录》则明确强调：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹。”

综上所述，风湿病的病理过程是内因与外因互相作用的结果。六淫杂感是外在的致病因素，肢体经络损伤和脏腑功能紊乱是风湿病形成的内在病理基础。由于人体禀赋阴阳有偏盛偏衰之异，故感邪后有寒化、热化之别。风湿病日久，复感外邪，肢体经络损伤，内舍脏腑，则脏腑内伤而出现各种脏腑证候，气血津液紊乱而痰瘀内生，留着骨骱关节，致风湿病缠绵难已。