四、切诊

（一）切诊内容、方法及临床意义

1.切脉

小儿脉诊，较成人简单，这与小儿疾病较单纯并少七情影响有关。

（1）健康小儿脉象：健康小儿脉象平和，较成人软而稍数，年龄越小，脉搏越快，因此不同年龄的健康小儿，脉息的至数是不相同的，如按成人正常呼吸定息计算，初生婴儿7～8至（120～140次/分），1岁为6～7至（110～120次/分），4岁为6至（110次/分），8岁为5至（90次/分），14岁与成人相同（76～80次/分）。

（2）切脉的年龄：《幼幼集成·小儿脉法》指出“小儿三五岁，可以诊视”。3岁以后的小儿，切脉比较容易达到要求，不易出现哭吵而影响脉诊的准确性。

（3）切脉的方法：小儿寸口脉位较短，切脉常采用一指定三关的方法，即医者用食指或拇指同时按压寸、关、尺三部。并应取轻、中、重三种不同指力来体会脉象变化，切脉时间一般不少于1分钟。小儿脉搏次数，每因啼哭、走动等而增加，故以入睡和安静时最为准确。

（4）病理脉象：小儿主要有浮、沉、迟、数、有力、无力六种基本病理脉象，以辨别疾病的表里、寒热、虚实。凡轻按即能触及为浮脉，多见于表证。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。重按才能触及的为沉脉，多见于里证；沉而有力为里实，沉而无力为里虚。脉搏迟缓，来去较慢，一息五六次以下为迟脉，多见于寒证；迟而有力为寒滞实证，迟而无力为虚寒。脉搏频数，来去急促，一息六七次以上为数脉，多见于热证；数而有力为实热，数而无力为虚热。此外，小儿腹痛或惊风的弦脉、心阳不足或心气受损的结代脉等，也须注意诊察。

2.按诊

按诊包括按压和触摸头颅、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等。

（1）按头颅：检查囟门要注意囟门大小，凹陷或隆起。小儿囟门逾期不闭，则为肾气不足，发育欠佳的表现，常见佝偻病等；囟门凹陷，名“囟陷”，可见于泻甚失水者；囟门高凸，名“囟填”，伴呕吐壮热，为肝风内动之征；囟门不能应期闭合，囟门宽大，头缝开解，则为解颅。

（2）按颈腋：颈项、腋下等处有小的结节（浅表淋巴结），质软不粘连，是正常状态。若结节肿大，伴发热压痛，则为痰毒；病程迁延，结节大小不等，连珠成串，质地较硬，推之不易活动，则为瘰疬。

（3）按四肢：四肢厥冷，多属阳虚；四肢挛急抽动，为惊风之征；一侧或两侧肢体细弱，不能活动，可见于小儿麻痹症的后遗症；温病热退后，手足颤动或拘挛，并见肢体强直等，此为虚风内动。

（4）按皮肤：主要了解寒、热、汗的情况。肢冷汗多，为阳气不足，肤热无汗，为热甚所致；手足心灼热为阴虚内热；皮肤按之凹陷，为水肿之征；皮肤干燥而松弛，常为吐泻失水所致。

（5）按胸腹：胸骨高突为“鸡胸”。脊柱高突，按之不痛为“龟背”。心尖搏动处，古书称为“虚里”，是宗气会聚之处，若搏动太强，或节律不匀，是宗气外泄，病情严重；若动而微弱，触之不甚明显，为宗气内虚；若搏动过速，伴有喘急，为宗气不继，症情危重。胸胁触及串珠，二肋外翻，可见于佝偻病。若左胁肋下按之有痞块，属脾肿大，右胁肋下按之有痞块，明显增大，则属肝大。小儿腹部柔软温和，按之不痛为正常。腹痛喜按，按之痛减为虚痛；腹痛喜热敷为寒痛；腹痛拒按，按之胀痛加剧为里实腹痛；按之有条索状包块，按之痛减者，多属虫瘕证；腹胀形瘦，腹部青筋显露，多为疳证；腹部胀满，叩之鼓声，多为气滞腹胀；腹部胀满，叩之有液体波动之感，多为腹内积水。

（二）切诊注意事项

小儿切脉要取得准确的结果，应以入睡或安静时为宜。腹部按诊必须在不哭时进行，检查手法要轻柔，并注意保暖。在检查过程中，边检查边注意小儿表情，以推测病痛所在。前囟尚未闭合之小儿，患病时应仔细检查囟门，尤其急性热病或吐泻时，一旦囟门出现变化，必须引起重视，加强观察，或做进一步的检查。