一、望诊

（一）望诊的内容、方法及意义

望诊是医生运用视觉，通过对患儿全身或局部的观察，获得与疾病有关辨证资料的一种诊断方法。《灵枢·本脏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”小儿肌肤娇嫩，反应灵敏，故脏腑病变每能形之于外。儿科望诊可分为总体望诊和分部望诊，总体望诊包括望神色、望形态，分部望诊包括审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹。

1.望神色

望神色是指观察小儿的精神状态和面部气色。“神”有广义和狭义之分，广义的神，是指人体生命活动的外在表现；狭义的神，则指人的精神。儿科望诊时，必须通过对小儿目光、神态、表情、动态、语言反应等方面综合观察，才能了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，均提示气血调和、神气充沛，是无病的表现，或虽有病，也多轻而易愈。反之，精神委顿，二目无神，面色晦暗，表情呆滞，呼吸不匀，反应迟钝，均为有病的表现，且病情较重。

面部望诊是小儿望神色中的重要组成部分，《灵枢·邪气脏腑病形》中说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”望面色可以了解脏腑气血的盛衰，以及邪气之所在。常用的面部望诊方法有五色主病和五部配五脏，临床上主要根据五色主病来判断小儿疾病。

（1）五色主病：所谓五色指红、青、黄、白、黑，又称五色诊。

面呈白色，多为寒证、虚证、吐泻。若面白浮肿为阳虚水泛，常见于阴水；面色惨白，四肢厥冷，多为阳气暴脱，可见于脱证；面白少华，唇色淡白，多为血虚，见于小儿贫血；面色㿠白者，多为滑泄吐利。

面呈红色，多为热证。若面红耳赤，咽痛，脉浮为风热外感；午后红，潮热唇赤则为阴虚内热，虚火上炎；若两颧艳红，面㿠肢厥，冷汗淋漓为虚阳上越，是阳气欲绝的危重证候。新生儿面色嫩红，或小儿面色白里透红，为正常肤色。

面呈黄色，多为虚证或有湿，可见于疳证、积滞、虫证。若面色萎黄，形体消瘦为脾胃功能失调，常见于疳证；面黄无华，咬牙腹痛常为肠寄生虫；面目色黄而鲜，为湿热内蕴之阳黄；面目黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄；生后不久出现黄疸为胎黄。

面呈青色，多为寒证、疼痛、瘀证、惊痫。若面色青白并见，愁苦皱眉，多为里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常见于惊风和癫痫发作之时；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻。大凡小儿面色呈青色，病情均较重，必须加强观察。

面呈黑色，多为寒证、疼痛、惊痫，或内有水湿停饮。若面色青黑，手足逆冷多为阴寒里证；面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐，可为药物或食物中毒；面色青黑惨暗为肾气衰绝，不论新病久病，皆属危重。若小儿肤色黑红润泽，体强无病，是先天肾气充沛的表现。

（2）五部配五脏：五部配五脏是指根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化，结合所属脏来推断病变的部位与性质的望诊方法。五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部。五部与五脏的关系，最早见于《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”《证治准绳·幼科》中用五行学说对五部的色泽变化做了进一步解释，提出：“左颊属肝，东方之位，春见微青者平，深青者病，白色者绝”“右颊属肺，西方之位，秋见微白者平，深白者病，赤色者绝”“额上属心，南方之位，火性炎上，故居上，夏见微赤者平，深赤者病，黑色者绝”“鼻上属脾，中央之位，故居中而四季见，微黄者平，深黄者病，青色者绝”“下颏属肾，北方之位，水性润下，故居下，冬见微黑者平，深黑者病，黄色者绝”。

2.望形态

“形”指形体，“态”指动态。望形态包括观察病儿的形体和姿势动态等变化以推断疾病的性质。

（1）望形体：主要包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等，检查时应按顺序观察。凡神态活泼，肌丰肤润，毛发黑泽，筋骨强健，发育正常者，为胎禀充足，营养良好，健康的表现；若神态呆滞，肌瘦形瘠，皮肤干枯，毛发枯黄，筋骨软弱，发育落后者，为先天不足，或病态的表现。若头方发少，囟门迟闭可见于佝偻病；头大颔缩，前囟宽大，头缝开解，眼珠下垂，见于解颅；肌肤松弛，皮色萎黄是脾气虚弱的表现，常见于积滞与疳证；皮肤干燥，前囟及眼眶凹陷可见于婴幼儿泄泻脱水。腹部膨大，形体羸瘦，发稀额上青筋显现，多为疳证。“发为血之余”，若毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为气血虚亏的表现。某些疾病的变化，也能反映在指（趾）甲上，如指甲菲薄，苍白质脆，为营血虚亏的表现。指甲色紫或呈杵状，为心阳不足，气血瘀滞。

（2）望动态：望动态包括身体各部分的动静姿态变化。正常小儿身体各部分发育正常，活动自如，无痛苦或不适的表现。不同的姿态提示了不同的疾病。若小儿睡卧能自行转侧，面向光亮处，多为阳证、热证、实证；若懒于转侧，面向暗处，精神萎靡，则多为阴证、寒证、虚证；睡时仰面伸足，揭衣踢被，多为热证；踡卧缩足，喜覆被者，多属寒证。此外，小儿喜伏卧者，为乳食内积；喜侧卧者，多为胸胁疼痛；仰卧少动，二目无神，多为久病、重病；若喜踡卧，或翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹，多为腹痛所致；端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘；咳嗽鼻扇，胸胁凹陷，呼吸急促，多为肺炎喘嗽。

3.审苗窍

苗窍是指舌、目、鼻、口、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切，舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏有病，每能从苗窍反映出来。

（1）舌象：《素问·阴阳应象大论》中说，“心主舌”，心“在窍为舌”。心的功能正常，则舌体淡红润泽，伸缩活动自如。火上炎则舌红，甚则生疮；心血瘀阻，则舌质紫暗或有瘀斑；心阳不足，则舌质淡白胖嫩；心阴不足，则舌质红绛瘦瘪。临床上望舌，主要观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化。

1）舌体：舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于气血瘀滞；舌体胖，并有裂纹，多为气血两虚；舌体强硬，多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热甚伤津，经脉失养而挛；舌体肿大，板硬麻木，转动不灵，甚则肿塞满口，称为木舌，由心脾热炽，火热循经上行所致；舌下红肿突起，形如小舌，称为重舌，属心脾火炽，上冲舌本所致；舌体不能伸出外，转动不灵，语言不清，称为连舌，因舌系带过短所致；舌出唇外，来回拌动，掉转不灵，称为弄舌，多为大病之后，心气不足之象，或属于智力低下；舌吐唇外，缓缓收回，称为吐舌，常为心经有热所致。

2）舌质：正常舌质淡红。若舌质淡白为气血虚亏；舌质绛红，舌有红刺，为温热病邪入营血；舌质红少苔，甚则无苔而干，为阴虚火旺；舌质紫暗或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如杨梅者，为丹痧的舌象。

3）舌苔：舌苔色白为寒，色黄为热；舌苔白腻为寒湿内滞，或寒痰与积食所致；舌苔黄腻，为湿热内蕴，或乳食内停；热性病而见剥苔，经久不愈，状如“地图”，多为胃之气阴不足所致；若舌苔厚腻垢浊不化，伴便秘腹胀者，为宿食内停，中焦气机阻塞，这种舌苔也称“霉酱苔”。新生儿舌红无苔、乳婴儿的乳白苔，均属正常舌苔。此外，小儿因食某些药品、食物，往往舌苔被染，如食红色糖果可呈红苔，食橄榄、杨梅呈黑苔，食橘子水、蛋黄呈黄苔等，均不属病苔。染苔的色泽比较鲜艳而浮浅，与病苔不同。

观察舌象时要注意伸舌的姿势，舌尖上翘，舌体收缩或舌体只伸一半等，均会影响观察。

（2）目：观察目首先要观察眼神的变化。健康小儿黑睛圆大，神采奕奕，为肝肾气血充沛的表现；反之则目无光彩，两目无神或闭目不视，为病态表现；若见瞳孔缩小或不等，或散大而无反应，病必危重。由于五脏精气皆上注于目，故观察时，还应观察眼睑、内外眦、白睛、瞳仁的变化。

（3）口：察口时应仔细观察口唇的颜色、润燥和外形的变化。唇色淡白为脾虚气血不足；唇色青紫为血瘀或寒证；唇色樱红，为暴泻伤阴；口唇干燥为伤津之征；齿为骨之余，齿龈属胃，齿龈红肿多属胃火上冲；牙齿逾期不出，多为肾气不足；婴儿牙龈有白色斑块，影响吮乳，俗称板牙；咽喉是呼吸与饮食的通道，与肺胃相通，咽红发热，为风热外感；咽红乳蛾肿大，为外感风热或肺胃之火上炎；咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。此外，口舌黏膜破溃糜烂，为口腔炎症；若满口白屑，状如鹅口，为鹅口疮；若两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。

（4）鼻：察鼻主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞流清涕，为风寒感冒；流黄涕，为风热感冒；长期流浊涕，气味腥秽，为肺经有伏热；鼻翼翕动，伴呼吸急促，为肺气郁闭，见于肺炎喘嗽；鼻孔干燥，为肺经燥热，或外感燥邪；鼻衄为肺经郁热，迫血妄行；麻疹患儿鼻准部出现疹点，为麻疹向外透发，顺证的表现。

（5）耳：耳的外形是判断小儿体质强弱的一个标志。小儿耳郭丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛，健康的表现；反之则属肾气不足或体质较差，如早产儿耳郭软而紧贴两颞，耳舟不清；耳内疼痛流脓，为肝胆火盛，如聤耳；耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼壮热多泪，常为麻疹之先兆；以耳垂为中心弥漫肿胀，则是痄腮的表现。

（6）二阴：男孩阴囊不紧不松是肾气充沛的表现，若阴囊松，多为体虚或发热；阴囊时肿时复，啼哭肿大加甚，是疝气的表现，阴囊阴茎均肿，常为肾炎水肿的表现。女孩前阴红赤而湿，多属下焦湿热；潮湿瘙痒，须注意蛲虫病。小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎；大便坚硬带鲜血，常为肛裂，便后直肠脱出，多属中气虚亏，见于脱肛。

4.辨斑疹

凡形态大小不一，不高于皮面，压之不褪色，称之为“斑”；形小如粟米，高出皮面，压之褪色，称之为“疹”。斑和疹每见于小儿时行病过程中，如麻疹、丹痧、风痧等。小儿杂病发斑，可见于紫癜病等。按其形态，有细疹、疱疹、斑疹、风团、白㾦等不同名称。

（1）细疹：细小状如麻粒。如麻疹在初热期，口腔颊黏膜处，见有细小的麻疹黏膜斑，高热3～4天后，皮肤可见红色细疹；风痧的皮疹细小，呈浅红色，分布均匀；奶麻多见于乳婴儿，热退疹出，皮疹细小呈玫瑰红色；丹痧的皮疹以颈、胸、背为多，红色细密成片。

（2）疱疹：形态大小不一，高出皮面，中有液体。色白如晶为水痘；若疱疹内有脓液，多为脓疱疮。

（3）斑疹：色红较艳，摸之不碍手，压之不褪色，多为热毒炽盛，病在营血；若斑疹欲出不出，隐隐不显，或斑色紫暗，面色苍白，肢冷脉细，为气不摄血，血溢脉外。

（4）风团：皮肤出现局限性水肿，如云团样，抓痕明显，此起彼伏，反复发生，见于荨麻疹，因风邪客肌，血分有热所致。

（5）白㾦：又称“白痱”“汗疹”。为细小而表面隆起的含浆液白色疱疹，色泽光亮。白㾦以晶亮饱满为顺；枯白无液为逆，也称“枯㾦”，属气液耗伤之证。白㾦多见于湿温证或其他热性病长期发热出汗后。

5.察二便

除新生儿及较小乳儿大便可呈糊状，1日3次左右，正常小儿的大便应该色黄而干湿适中。大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为湿热内滞；下利清谷，洞泄不止，则为脾肾两虚；大便赤白黏冻，为湿热积滞，常见于痢疾；乳幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠。初生婴儿的胎粪，是暗绿色或赤褐色，黏稠无臭。母乳喂养儿，大便呈金黄色，稍带酸臭；牛奶喂养儿，大便呈淡黄白色，质地较硬。

正常小儿的小便为淡黄色。夏季因出汗较多，小便可色黄而少。若小便黄赤，短少浑浊而有刺痛，为湿热下注，见于热淋；小便色深红或呈褐色，为血尿之征；小便色深黄，染衣裤不褪色者，为黄疸；夏季小便色清而量多，伴高热不退，口渴多饮，见于夏季热；尿浑浊如米泔水，为脾胃虚弱，饮食不调所致，常见于积滞与疳证。

6.看指纹

指纹是指虎口直到食指内侧的桡侧浅静脉，可分为风、气、命三关。第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。看指纹是对3岁以内的小儿用以代替脉诊的一种辅助诊法，用来辨别婴幼儿疾病的病因、性质以及估计预后等。诊察时用手指轻轻从小儿食指的命关推向风关，使指纹容易显露。观察指纹时将小儿抱向光亮之处，以便于观察指纹的变化。

正常小儿的指纹多数应该是淡紫隐隐而不显于风关之上，若发生疾病，指纹的浮沉、色泽、部位等，都随之发生变化。《幼幼集成》一书中对小儿患病后指纹的变化，用“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重”作为概括。

（1）浮沉分表里：浮主表，沉主里。疾病在表，则指纹浮而显露；病邪在里，则指纹沉而不易显露。

（2）红紫辨寒热：红主寒，紫主热。指纹色泽鲜红为感风寒，淡红不露为虚寒；暗紫色为邪热郁滞；紫黑色为热邪深重，闭郁血络，证属危重。

（3）淡滞定虚实：淡主虚，滞为实。滞指涩滞不活，推之不畅之意。色淡是气血不足；淡青为体虚有风；淡紫为体虚有热；指纹郁滞是病嵇留，营卫阻遏，常因痰湿、食滞、邪热郁结所致。

（4）三关测轻重：指纹现于风关，是病邪初入，证尚轻浅：达于气关，为疾病进一步深入加重，是病邪方盛之时，达于命关，则表示疾病危重。

（二）望诊注意事项

1.望诊时应按顺序进行，先整体望诊后分部望诊。有些望诊会引起小儿不适与反抗，如察口、察舌，应于四诊其他项目完成后再进行。

2.望诊必须在自然光线下进行，以免影响望诊效果。

3.看指纹是一种辅助诊法，适用于3岁以内小儿，当指纹观察结果与症状、舌象不符合时，可“舍纹从证”。