三、贾先红应用中医辨治六步程式病案举例

正所谓“不以规矩，无以成方圆”，“中医辨治六步程式”作为对中医临床思维模式的高度概括，贯穿于中医诊疗过程的始终。身为合格的中医，无论接诊新患者还是老患者，在诊疗活动中都会不自主的运用六步中的一步或几步，而不是单纯依靠西医诊断以消炎杀菌、抑制免疫等西医思维进行组方配药。因此，“中医辨治六步程式”作为中医辨证之根本，需要我们不断坚持发展下去。近几年来，孙光荣的徐州弟子贾先红主任中医师率领团队，以孙老中医辨治六步程式为基础，运用于临床实践，取得了显著疗效，特精选医案60篇（见第二章～第十章）以中医辨治六步程式角度展开论述，以飨中医临床医生及中医爱好者。

典型医案如下。

单某，女，33岁，2019年7月15日初诊。己亥年六月十三，小暑。

第一步：四诊审证——打开病锁之钥

主诉：宫颈癌术后1年余，化疗4个周期。

望诊：青年女性，精神萎靡，闷闷不乐，面色欠润，舌质淡红，苔黄腻。

闻诊：声低气怯，应答流利，口中无异。

问诊：患者于2018年5月无明显诱因阴道出现黄色分泌物、量多，伴有阴道不规则出血、下腹坠胀不适。遂于外院就诊检查TCT示鳞状上皮内低度病变。确诊为宫颈癌，予手术切除病灶，紫杉醇和顺铂化疗4个周期。刻下患者神疲乏力，胸闷气短，易感冒，胃脘胀，阴道有少量分泌物、色黄有异味，月经量少，经行腹痛，纳差，寐安，大便质黏，小便正常。

既往体健，平素易生气，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认家族性相关遗传病史。

切诊：脉沉弦。

审证：肝郁脾虚，湿热内蕴→湿热下注，癌毒蕴结→攻法伤正，正气亏虚。

第二步：审证求因——寻求病门之枢

患者1年前确诊为宫颈癌，术前患者阴道分泌物量多色黄，术后仍有少量黄色分泌物，大便质黏，结合舌质淡红、苔黄腻，应为湿热下注表现。患者平素有易生气、闷闷不乐等肝气郁结的表现，可推断其湿热下注应为肝郁脾虚病机的进一步发展。患者现阶段以精神萎靡、面色欠润、声低气怯、神疲乏力、胸闷气短、易感冒等正气亏虚表现为突出症状，考虑为病后患者行宫颈癌手术，加之以紫杉醇和顺铂化疗，大伤人体正气所致。

根据中医理论，本病常由于外邪内侵，或七情、饮食内伤，或先天不足，或产后、经行不慎，导致脾、肾、肝脏腑失调，使得“痰”“湿”“瘀”“滞”互结，留滞胞宫，而为冲任胞门癌毒。综合判断，患者病因应为癌毒。

第三步：求因明机——探究疗病之径

中医古籍中无“子宫颈癌”病名，根据临床表现可将其归属于“癥瘕”“崩漏”“五色带”等范畴。如孙思邈《备急千金要方》提出“妇人崩中漏下……阴中肿如有疮之状”，其描述与子宫颈癌的临床表现有类似之处。患者情志不遂日久，而成肝郁气滞之证。肝气郁滞，横逆犯脾，则成肝郁脾虚之证。脾胃虚弱，水湿运化失常，导致痰湿内生，日久则化热，湿热之邪下注，故患者有大便黏腻、带下色黄多等症；湿热之邪留滞冲任胞宫，久则酿生癌毒。虽然癌毒为患常夹有“痰”“瘀”“滞”，但根据患者症状体征其癌毒以湿热毒邪为主。

目前认为，“手术、放疗、化疗”相当于中医攻毒治法，属“中医八法”里的攻法。应用攻伐手段，减轻癌毒的同时也损伤机体正气，久之正气虚弱，五脏受损，因而出现神疲乏力、胸闷气短、易感冒等症状。由此可推断其病机为肝郁脾虚、湿热内蕴→湿热下注、癌毒蕴结→攻法伤正、正气亏虚。患者目前病情虚实夹杂，既有癌毒蕴结的表现，也有正气亏虚的症状。

第四步：明机立法——确立治疗之圭

结合四诊辨证，考虑目前治疗上当以扶正为主、祛邪为辅。所谓“正胜邪自去”，只有增强患者体质，才能提高机体的抗邪及康复能力。扶正的基本治疗方法主要为健脾益气，祛邪治法根据湿热毒邪的病理性质情况，确定为祛湿、清热解毒。

第五步：立法组方——部署疗疾之阵

依据所立之法选方，从扶正祛邪两方面着手。健脾益气可参考《太平惠民和剂局方》中四君子汤，方由人参、白术、茯苓、甘草等组成。现阶段以正虚为主，故应在四君子汤基础上加用黄芪、山药、陈皮等药物以增加补益脾胃的功效。

祛湿、清热解毒可参考任青玲教授根据《丹溪心法》二妙散所拟的加味二妙方。药物组成：黄柏、苍术、白术、薏苡仁、重楼、板蓝根、白花蛇舌草、土茯苓。

第六步：组方用药——派遣攻守之兵

太子参15g，炙黄芪25g，炒白术20g，茯苓20g，炙甘草10g，山药30g，陈皮10g，枳壳10g，苍术10g，生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，板蓝根10g，土茯苓30g，白花蛇舌草20g，黄柏10g，重楼10g，麦芽30g，鸡内金20g。14剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

1.健脾益气：取四君子汤加黄芪、山药、陈皮、枳壳、麦芽、鸡内金，以太子参代党参。用太子参补益中气为主；辅以白术、茯苓健脾益气，兼以祛湿，湿去脾自健；甘草养胃和中；黄芪补气健脾同时又能固表；山药补脾养胃、生津益肺；陈皮、枳壳既能助运脾胃运化，又可疏解肝郁；麦芽行气消食、健脾开胃，合鸡内金并用有助健脾胃运化的功效。

2.祛湿、清热解毒：取二妙散中苦寒之黄柏清下焦湿热，苦温之苍术燥湿，合白术、薏苡仁健脾祛湿，标本同治以除湿热。又加重楼、板蓝根、白花蛇舌草等清热解毒药物防邪毒入里。重楼味苦、甘，性寒，清热解毒、活血除湿，可防止毒邪聚积，现代药理研究有抗肿瘤、调节人体免疫功能的作用；板蓝根味苦性寒，功能清热解毒，板蓝根提取物靛玉红有抗炎、抗肿瘤等作用；白花蛇舌草味苦、甘，性寒，清热解毒，对宫颈癌细胞的增殖具有抑制作用；土茯苓味甘淡平，功能解毒除湿。

二诊：2019年8月2日。己亥年七月初二，大暑。

病史同前，服上方后患者精力较前充沛，面色红润，神疲乏力、胸闷气短、胃脘胀满等症状好转。纳食增加，夜寐安，大便顺畅，小便正常。患者仍有少量阴道分泌物，色黄有异味，舌质红苔薄黄，脉弦滑。

经初诊治疗后，患者正气渐复，脾胃功能得到改善。其阴道有少量分泌物，色黄有异味，结合舌脉，考虑系由下焦湿热癌毒所致。治疗上需要进一步治疗，应加强祛湿、清热解毒。故本次用药应扶正祛邪并重。

处方：太子参15g，炙黄芪15g，茯苓20g，炙甘草10g，山药30g，陈皮10g，郁金10g，生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，黄芩15g，板蓝根10g，蒲公英30g，垂盆草30g，土茯苓30g，白花蛇舌草20g，麦芽30g，鸡内金20g。14剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

本次在初诊方中减黄芪用量，改枳壳为郁金，去苍术、白术，加黄芩、垂盆草、蒲公英而成。患者湿毒、癌毒蕴结，下焦湿热之症明显，苍术、白术性燥烈，故去苍术、白术，加黄芩、垂盆草、蒲公英等清热利湿药；黄芪甘温升补，减其用量以防化热加重湿毒。另改枳壳为郁金，疏解肝郁。

三诊：2019年8月19日。己亥年七月十九，立秋。

服药两周后，患者自觉精神状态较好，未再有胸闷气短、乏力等感觉。近期进食辛辣后感口干，咽痛，喉中有痰，仍有阴道分泌物，色黄有异味。纳可，夜寐欠安，二便调。舌红苔黄腻，脉滑稍数。

患者经健脾益气后正气虚弱症状得到改善，但进食辛辣后出现上焦火热表现，《丹溪心法》提出“气有余便是火”。患者本有湿热癌毒，饮食不慎促使火、湿、热、毒互结；另外也考虑时值盛夏，暑湿较重，进一步加重体内湿热。故本次治疗应以祛除邪实为主，减去参、芪等温燥药物。

处方：茯苓20g，炙甘草10g，山药30g，陈皮10g，郁金10g，生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，黄芩15g，板蓝根10g，蒲公英30g，垂盆草30g，土茯苓30g，白花蛇舌草20g，菝葜20g，浙贝母10g，麦芽30g，鸡内金20g。14剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

本次在清热祛湿、消癌解毒方面在二诊用药基础上加用菝葜、浙贝母。其中菝葜利湿祛浊、解毒消痈，现代药理研究表示其有抗肿瘤作用。浙贝母性寒凉，善治热痰，《本草求原》谓其：“专攻解毒，兼散痰滞。”与板蓝根、黄芩、蒲公英等合用清火热湿毒；与陈皮、郁金同用有疏解肝郁之效。并以茯苓、炙甘草、山药甘平健脾、补而不燥；麦芽、陈皮、鸡内金行气健脾和中。

按语：癌毒致病在分析病情时，应理清“痰、瘀、湿、热”邪的主次兼夹，进而针对性用药。本案患者宫颈癌手术及放化疗的治疗伤及人体正气，因此初诊时治疗以扶正为主、祛邪为辅。到三诊时患者病机转以邪实为主，所以治疗方向转变为祛邪为主兼以扶正，整个用药过程与病机环环相扣。