第三节　急诊医疗服务体系

随着工农业和医学科学技术的发展，城市人口集中、交通发达、人口老龄化、传染病及灾难事故频发等原因，急诊医学越来越受到人们的重视。传统的急救模式已不再适应现代社会的发展和人们就医的要求，这就需要建立一个崭新的急救模式去适应新型的社会化急诊、急救的需求，即“急诊医疗服务体系”。

一、急诊医疗服务体系的概念

急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）是集院前急救、院内急诊科（室）诊治、重症监护病房救治和各专科“急救生命绿色通道”为一体的急救网络。其中，院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科（室）和重症监护病房负责院内救护。它既适用于平时的急诊医疗工作，也适用于灾难或意外事故的急救。一个完整的急诊医疗服务体系应包括完善的通信指挥系统、现场救护、有监测和急救装置的运输工具、高水平的医院急诊服务机构和重症监护病房。EMSS中各组成部分既有各自的工作职责和任务，又相互密切联系，目前，EMSS已成为一个以急救医疗组织为主体、全社会共同参与、组织结构严密、统一指挥的急救网络。

二、急诊医疗服务体系的起源与现状

为保障急救工作高效性和急危重患者治疗规范性，国际上一些先进的国家率先建立了“急诊医疗服务体系”，但由于各国急诊医学起步和发展情况不同，各国急诊医疗服务体系的发展状况也各有其特点和优势。

（一）国外急诊医疗服务体系起源与现状

1.美国　美国是急诊医学发展最快的国家之一。20世纪50年代起就有急救人员进行专业的、规范的现场救治。1966年美国交通部国家高速公路交通安全委员会通过的《公路安全条例》，明确要求各州的运输部门建立EMSS；同时，美国心脏协会提倡在公众中普及初级心肺复苏术。1973年美国国会通过了加强急救医疗法案，规定各州政府在构建EMSS中要给予人力、财力、物力的支持，1976年该法案重新修订后，完成相关立法程序，在全美范围内形成了全国急救医疗网，之后又建立了院前急救、现场和途中急救以及ICU、CCU监护系统。20世纪80年代美国开始把焦点转移到急诊医疗服务质量的提高上来，各种教育和培训项目依次开展。20世纪90年代美国的EMSS进入了一个崭新时代，医疗救护员得到了社会的认可。

2.法国　法国是最早组建急诊医疗服务体系的国家。法国医疗急救服务体系缩写名称是SAMU（service aide medical urgent）。SAMU是院前医疗急救工作的主体，是社会福利保障的一部分，由国家统一管理和规划。SAMU一词是在20世纪70年代由一些麻醉师非正式提出的，他们主张“将医院带给现场患者”的理念。1986年法国制定了相关法律，明确了SAMU的结构和功能，并将“15”作为全国急救电话，SAMU可对所有急救电话进行接收和分派，并实行24小时工作制。

3.德国　德国急救中心归属红十字会组织和管理，全国统一使用“110”作为急救呼救电话号码。德国的EMSS具有先进的、立体式的通讯指挥系统，急救中心的医护人员可随救护车或直升机出诊、抢救和转运患者，德国的救援工作无论是陆地还是空中运送伤病员，都是高效率的，尤其是空中救援是德国院前急救工作的最大特点。

（二）我国急诊医疗服务体系起源与现状

我国院前急救医疗始于20世纪50年代，一些大城市成立了急救站，基本上除了简单的外伤处理外，仅能提供救护车转运服务。1980年10月，卫生部正式颁发了新中国成立后第一个关于急救的文件《关于加强城市急救工作的意见》，总结了新中国成立以来急救工作的基本状况，提出建立、健全急救组织，加强急救工作，将发展急救事业作为医院建设的重要任务。1987年5月中华医学会急诊医学分会（chinese association for emergency medicine，CAEM）成立，这是一个重要的里程碑，从此，我国的急诊医疗服务进入了快速发展阶段，北京、上海等地相继成立了急救中心。经过三十多年的发展，我国各大、中城市都建立了急救医疗中心，小城市及各县镇医院也基本建立了急救医疗站，全国县以上综合医院、部分专科医院都建立了急诊科和ICU病房，形成了急救中心（站）-急诊科-ICU相结合的急救医疗网络。全国统一急救电话号码“120”，1995年4月卫生部颁发了《灾难事故医疗救援工作管理办法》，有力促进了我国急诊医疗服务体系的发展。2020年新冠肺炎疫情发生后，国家对突发公共卫生事件更加重视。公众对院前急救医疗的需求越来越高，使我国的EMSS飞速发展，从单纯的院前转运变成代表政府职能的，集医学救援、灾难救援、疫情防控、医疗保障、危重病救护及科学转运等功能为一体的EMSS。

由于经济实力和国情的差距，我国的EMSS与发达国家相比，在某些方面上还存在着一定的差距和不足，主要表现在院前急救的普及程度和公平性、相关法律制度建设、急救观念和认知程度、教育和培训、资源配置、急救操作规范化和急救能力、最初目击者的参与意识等方面。尽管如此，我国的EMSS也形成了自己的特点和优势，急救中心的指挥调度系统已趋于完善。国家对于院前急救医疗硬件建设逐步加强，部分大城市急救中心已经开展直升机救援，各地也积极开展对公众急救知识和技能的普及工作，北京、上海等地建立了急救培训中心和基地，急救志愿者队伍不断发展和壮大，“全社会参与急救”的理念已经逐步建立起来。

三、急诊医疗服务体系的组成与任务

（一）急诊医疗服务体系的组成

我国的EMSS是由院外急救中心（站）、医院急诊科、重症监护病房或专科监护单元有机联系起来的一个完整的现代化医疗机构。目前，我国地市级城市都设有急救中心或急救站，二级以上医院都设有急诊科，综合性大医院都设立ICU，并配备一定的专业医护队伍。

（二）急诊医疗服务体系的任务

EMSS在概念上强调急救的即刻性、连续性、层次性和系统性，它既适合日常急诊医疗工作，又适用于意外事故，大型灾害事故的紧急救援、医疗救治、运送等工作，院内急诊科救护、ICU的救护和生命支持。各级各部门之间既要分工明确，又要相互配合，其主要目的是提高患者的生存率，降低死亡率和伤残率。EMSS的任务由四个环节组成，即现场急救、院前急救、急诊科和ICU救治。现场急救属于院前急救，一些需要立即现场急救的情况，如异物卡喉、心搏骤停、溺水、大出血等紧急状况强调即刻的现场救护，才能真正达到急救的目的。如等待120急救中心的专业急救人员救治，成功的概率微乎其微。

四、急诊医疗服务体系的管理

做好规范化、完善的EMSS管理工作，是提高急救、急诊工作的前提和保障。

（一）EMSS的主要参与人员

1.现场救护人员　根据需要救援事件及对象的特点，一般由最初目击者、志愿者（愿意伸出援手的最初目击者）、好心人（愿意在现场施救的人）和“119”消防队员等各方面救援人员组成。2007年我国相关部门对“119”消防工作的任务做了新的界定，即“救人灭火、抗灾救援、自救互救”，强调要以救人为第一宗旨，提倡消防队员接受紧急医疗救护员（emergent medical technician，EMT）课程培训。

2.院前急救医护人员　根据救援需求，急救中心救护车上应配备数名急救人员，参与现场和运送途中的救护工作。

3.院内医护人员　危重患者送到医院后，由急诊科和ICU医护人员进行进一步抢救和确定性治疗。

（二）建立急救医疗服务通信网络

现代化急救医疗服务通信网络是EMSS的灵魂。现代急救医疗已把通信、运输和急救技术称为院前急救的三大要素，其中，通信是第一要素。急救中心（站）、救护车与医院急诊科应配备无线通信，有条件的城市应逐步建立救护车派遣中心和急救呼叫专线电话，建立通信网络。目前全国医疗急救电话号码统一为“120”，个别地区还在积极探索建立“120”“110”“122”“119”联动机制，以确保在任何地点、时间和突发情况下医疗急救通信畅通无阻。

（三）改善院前急救运输工具，提高现场救援和转送能力

目前我国院前急救运输工具主要以救护车为主，救护车的装备水平已经成为衡量一个国家或地区急救水平的标志。在沿海地区及有条件的城市、牧区、林区应因地制宜地根据急救需要发展快艇、直升机救援工作。一些大、中城市救护车内均需配备无线对讲机、卫星定位系统（GPS）和电子地图系统（GIS）。但是，由于我国各地区经济发展水平差异较大，导致运输工具内装备和医疗设施配备参差不齐，一些地区急救车配备较低，降低了院前的检查和诊疗水平。急救运输工具应由国家卫生行政部门统一规定车内配置标准和使用管理制度，实行统一受理、就近派车、按需送院的原则。

（四）加强医院急诊科建设，提高急诊科的应急能力

急诊科是医院急危重症患者救治的首诊场所，也是EMSS的重要组成部分。急诊科实施24小时开放，承担来院急诊或“120”转送的危重患者的紧急诊治，是真正体现时间就是生命的场所，是一所医院的窗口单位。急诊科能否高效率、高质量地抢救各种危重患者，是一个医院技术水平和管理水平的重要标志。因此，应加强急诊科的硬件设施及业务管理，通过有计划、有组织的业务目标训练，提高急诊科医务人员的急救意识、急救能力和整体素质。

（五）加强宣传，开展社会急救工作

提高全民急救意识、急救知识和基本急救技术，如通气、徒手心肺复苏、止血、包扎、骨折固定、搬运等，是提高现场救护水平最重要一环，也符合“三分提高，七分普及”的急诊医学发展原则。利用多种渠道对公众进行普及急救知识教育，使其知道在任何时间发现急危重症患者都有义务向急救中心呼救，同时予以现场急救和转送医疗部门。社会各部门或单位，接到急救求援电话时，也必须从人力、物力、财力上给予援助，在专业队伍尚未到达现场之前展开正确、及时的自救和互救工作。