第四节　胸膜腔穿刺术

一、适应证

（一）诊断性穿刺

胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液做实验室检查者。胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者。

（二）治疗性穿刺

渗出性胸膜炎积液过多，久不吸收，或持续发热不退，或大量积液（或积血）或积气，影响呼吸、循环功能，进行放液（或抽气）治疗或注入药物，或脓胸抽脓治疗并注入药物。

二、操作步骤

嘱胸腔积液患者面向椅背坐于椅上，双手前臂置于椅背上，前额枕于前臂。危重症者取仰卧位或半卧位，将前臂置于枕部，行患侧胸腔穿刺。穿刺点应取胸部叩诊实音最明显处进行，或通过X线透视或超声检查定位。一般在肩胛下角第7～9肋间，或腋中线第6～7肋间，或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液穿刺部位应结合X线透视或超声检查决定穿刺点。穿刺点可用甲紫在皮肤上标记。气胸抽气，一般取半坐卧位，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处。术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤常规消毒，铺洞巾。用1%～2%利多卡因溶液2～3mL，沿穿刺点肋间的肋骨，上缘进针，边进针边注入麻醉药做逐层浸润麻醉至胸膜。并刺入胸腔，试抽胸腔积液，记录针头刺入深度，作为抽液时的参考。将针尾带有胶皮管的穿刺针由穿刺点刺入皮肤（胶皮管先以止血钳夹住），针尖缓慢穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”。接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液。注射器抽满后，夹紧胶皮管，取下注射器，将液体注入容器中，以便计量或送检。如此反复。抽液完毕，需胸腔内注药者可注入适量药物，然后拔出穿刺针，针孔处局部消毒，以无菌纱布按压1～3min，胶布固定，嘱患者卧床休息。

三、注意事项

操作前应向患者说明穿刺的目的，以消除其顾虑。麻醉必须深达胸膜，进针不宜过深或过浅，过高或过低。应避免在第9肋间隙以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。每次排出注射器内液体时均应夹紧胶皮管，以防空气进入胸膜腔。

一次抽液不可过多、过快。诊断性穿刺抽液一般为50～100mL。以减压为目的时，第1次不宜超过600mL，以后每次不要超过1000mL。感染性胸腔积液应一次尽量抽净。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。

穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽、咳泡沫痰等现象或头晕、面色苍白、眼花、出冷汗、胸闷、晕厥等胸膜变态反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、呼吸、脉搏情况，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL或进行其他对症处理。危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过多移动体位。