第一章 急救诊疗技术
第一节 气管切开术
气管切开术是切开颈段气管前壁并插入气管套管，使患者可以经过新建立的通道进行呼吸的一种手术。
一、适应证
喉阻塞：喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等原因引起的喉阻塞，呼吸困难明显而病因不能消除者；重症患者因下呼吸道分泌物阻塞而不能自行咳嗽排出者；需长期进行人工通气者；预防性气管切开术：作为口腔、咽、喉，或颈部大手术的辅助手术。
二、术前准备
器材准备：吸引器、气管切开手术包（内有各种型号气管套管、手术刀、气管扩张器、甲状腺拉钩、持针器、缝合针、缝线、探针、小剪刀、针头、鼠齿钳、治疗巾、方巾、纱布、胶管、弯盘、巾钳等）、简易呼吸器、面罩、照明设备等。气管切开导管的选择：气管导管有金属、塑料、硅胶等材料，分为大、中、小3种型号，根据年龄、体型选择不同种类。
三、操作要点
（一）体位
患者一般取仰卧位，肩部垫高，头后仰，使气管上提并与皮肤接近，便于手术时暴露气管。若后仰使呼吸困难加重，则可使头部稍平，或待切开皮肤分离筋膜后再逐渐将头后仰。呼吸困难严重不能平卧时，可采用半坐位或坐位，但暴露气管比平卧时困难。头部由助手扶持，使头颈部保持中线位。
（二）消毒与麻醉
常规消毒（范围自下颌骨下缘至上胸部），铺巾，用2%利多卡因溶液于颈前中线做局部浸润麻醉，自甲状软骨下至胸骨上切迹。病情危急时，可不消毒麻醉而立即做紧急气管切开术。
（三）切口
有纵切口和横切口。多采用正中纵切口。术者站于患者右侧，以左手拇指和中指固定环状软骨，示指抵住甲状软骨切迹，在甲状软骨下缘至胸骨上缘之上1cm之间，沿颈正中线切开皮肤与皮下组织（切口长度为4～5cm），暴露两侧颈前带状肌交界的白线。为使术后瘢痕不明显，也可做横切口，即在环状软骨下约3cm处，沿皮肤横纹横行切开长4～5cm的皮肤及皮下组织。
（四）分离气管前组织
用血管钳沿中线分离组织，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧分开。分离时，可能遇到怒张的颈前静脉，必要时可切断、结扎。如覆盖于气管前壁的甲状腺峡部过宽，在其下缘稍行分离后，用拉钩将峡部向上牵引，需要时可将峡部切断、缝扎，以便暴露气管。在分离过程中，切口双侧拉钩的力量应均匀，并常以手指触摸环状软骨及气管，以便手术始终沿气管前中线进行。注意不要损伤可能暴露的血管，并禁忌向气管两侧及下方深部分离，以免损伤颈侧大血管和胸膜顶而致大出血和气胸。
（五）确认气管
分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，并可用手指摸到环形的软骨结构。确认有困难时，可用注射器穿刺，视有无气体抽出，以免在紧急时把颈部大血管误认为气管。在确认气管已显露后，尽可能不分离气管前筋膜，否则，切开气管后，空气可进入该筋膜下，并进入纵隔导致纵隔气肿。
（六）切开气管
确定气管后，于第3～4软骨环处，用尖刀于气管前壁正中自下向上挑开两个气管环。尖刀切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。切口不可偏斜，否则插入气管套管后容易将气管软骨环压迫塌陷；切开部位过高易损伤环状软骨而导致术后瘢痕性狭窄。如气管套管需留置时间较长，为避免软骨环长期受压坏死或发生软骨膜炎，可将气管前壁切成一圆形瘘孔。
（七）插入气管套管
切开气管后，用弯血管钳或气管切口扩张器插入切口，向两侧撑开。此时即有大量黏痰随刺激性咳嗽咳出，用吸引器充分吸净后，再将带有管芯的套管外管顺弧形方向插入气管，并迅速拔出管芯，放入内管。若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入气管；如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，视其是否随呼吸飘动，若无则套管不在气管内，需拔出套管重新插入。
（八）创口处理
套管插入后，仔细检查创口并充分止血。如皮肤切口过长，可缝合1～2针，一般不缝合下端，因下端缝合过紧，气管套管和气管前壁切口的下部间隙可有空气溢出至皮下组织而致皮下气肿。将套管两侧缚带系于颈后部固定，注意松紧要适度，不要打活结，以防套管脱出而突然窒息。最后在套管底板下垫一消毒剪口纱布。
有时在行气管切开术前，可先插入支气管镜或气管插管，以维持气道通畅，以便有充足的时间施行手术，并使寻找气管较为方便。
四、紧急气管切开术
适用于病情危急、需立即解除呼吸困难者。方法如下：以左手拇指和中指固定喉部，在正中线自环状软骨下缘向下，一次纵行切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，直至气管前壁，在第2～3气管软骨环处向下切开2个软骨环，立即用血管钳撑开气管切口，或用刀柄插入气管切口后再转向撑开，随后迅速插入气管套管，呼吸道阻塞解除后，按常规方法处理套管和切口。
五、注意事项
（一）注意气管切开的正确部位
在气管两侧、胸锁乳突肌的深部，有颈内静脉和颈总动脉等重要血管。在环状软骨水平，上述血管距中线位置较远，向下逐渐移向中线，于胸骨上窝处与气管靠近。气管切开术应在以胸骨上窝为顶、胸锁乳突肌前缘为边的安全三角区内沿中线进行，不得高于第2气管环或低于第5气管环。
（二）选择合适的气管套管
术前选好合适的气管套管十分重要。气管套管分外管、内管和管芯3部分，应注意这3部分的长短、粗细是否一致，管芯插入外管和内管插入外管时，是否相互吻合无间歇而又灵活。套管的长短与管径的大小，要与患者年龄相适合。一般成年女性用5号（内径9.0mm、长度75mm）、男性用6号（内径10mm、长度80mm）气管套管。在合理的范围内，应选用较粗的套管，它有以下优点：减少呼吸阻力；便于吸痰；套管较易居于气管中央，不易偏向一侧；气囊内注入少量气体即可在较低压力下使气管密闭。
（三）保证气管套管通畅
此为术后护理的关键。随时吸除过多的分泌物擦去咳出的分泌物，内管一般12h清洗和煮沸消毒1次。如分泌物过多，根据情况增加次数（4～6h1次），但每次取出内管时间不宜过长，以防外管分泌物结成干痂堵塞，最好有同号的两个内管交替使用。外管10d后每周更换1次。外管脱出或临时、定期换管时，应注意以下事项。
（1）全部换管用具及给氧急救药品、器械，都应事先准备好。
（2）换管给高浓度氧吸入。
（3）首先吸净咽腔内分泌物。
（4）摆好患者体位，头颈位置要摆正，头后仰。
（5）术后1周内，气管软组织尚未形成窦道，若套管脱出或必须更换时，重新插入可能有困难，要在良好照明下，细心地将原伤口扩开，认清方向，借助于气管切开扩张器，找出气管内腔，而后送入。套管外有气囊者，若病情允许，每4h放气15min，再重新充气。
（四）维持下呼吸道通畅
室内应保持适宜的温度（22℃）和湿度（相对湿度90%以上），以免分泌物干稠结痂堵塞套管和减少下呼吸道感染的机会。可用1～2层无菌纱布以生理盐水湿润后覆盖于气管套管口。每2～4h向套管内滴入数滴含有抗生素、糜蛋白酶或1%碳酸氢钠溶液，以防止气管黏膜炎症及分泌物过于黏稠。
（五）防止套管阻塞或脱出
气管切开后患者再次发生呼吸困难，应考虑以下3种原因，并及时处理。
迅速拔出套管内管，呼吸即可改善，说明内管阻塞，清洁后再放入。
拔出内管后仍无呼吸改善，滴入抗生素药液，并吸出管内渗出分泌物后呼吸困难即可缓解。
脱管的原因多见于套管缚带太松，或是气囊漏气，或是活结易解开；套管太短或颈部粗肿；皮下气肿及剧烈咳嗽、挣扎等；如脱管，应立刻重新插入，经常检查套管是否在气管内。
（六）防止伤口感染
每日至少更换消毒剪口纱布和伤口消毒1次，并酌情应用抗生素。
（七）拔管
气道阻塞或引起呼吸困难的病因去除后，可以准备拔管。先可试行塞管，用软木塞先半堵，后全堵塞套管各12～24h（堵管24～48h），使患者经喉呼吸，患者在活动与睡眠时呼吸皆平稳，方可拔管，拔管时做好抢救准备。拔出套管后，用蝶形胶布将创缘拉拢，数日内即可愈合；如不愈合，再考虑缝合。拔管后1～2d仍应准备好气管切开器械与气管套管，以防止拔管后出现呼吸困难时重插时用。拔管困难的原因，除因呼吸困难的原发病未愈外，还可能为气管软骨塌陷、气管切口部肉芽组织向气管内增生、环状软骨损伤或发生软骨膜炎而致瘢痕狭窄，也可因带管时间长，拔管时患者过于紧张与恐惧的精神因素而发生喉痉挛等。需针对不同情况予以相应处理。
六、术后并发症的防治
气管切开术常见的并发症如下。
（一）皮下气肿
最常见。多因手术时气管周围组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口下端缝合过紧等所致。切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽，易促使气肿形成。吸气时气体经切口进入颈部软组织中，沿肌肉、筋膜、神经、血管壁间隙扩散而达皮下。轻者仅限于颈部切口附近，重者蔓延至颌面部、胸、背、腹部等。皮下气肿一般在24h内停止发展，可在1周左右自行吸收。严重者应立即拆除伤口缝线，以利气体逸出，范围太大者注意有无气胸或纵隔气肿。
（二）气胸与纵隔气肿
呼吸极度困难时，胸腔负压很大而肺内气压很小，气管切开后，大量空气骤然进入肺泡；加上剧烈咳嗽，肺内气压突然剧增，可使肺泡破裂而成气胸。手术时损伤胸膜顶也是直接造成气胸的原因。过多分离气管前筋膜，气体可由此进入纵隔致纵隔气肿。少量可自行吸收，严重者可行胸腔穿刺排气或引流；纵隔气肿可由气管前向纵隔插入钝针头或塑料管排气。
（三）出血
分为原发性出血和继发性出血。前者较常见，多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或血管结扎线头脱落所致。术后少量出血，可在套管周围填入无菌纱条，压迫止血。若出血多，立即打开伤口，结扎出血点。继发性出血较少见，其原因为：气管切口过低，套管下端过分向前弯曲磨损无名动脉、静脉，引起大出血。遇有大出血时，应立即换入带气囊的套管或麻醉插管，气囊充气，以保持呼吸道通畅的同时采取积极的抢救措施。
（四）拔管困难
行喉镜、气管镜检查、喉侧位X线摄片等，了解气管套管位置是否正常、气道局部有无感染，查明原因加以治疗。
（五）气管切开段再狭窄
拔管后气管切开段结缔组织增生，瘢痕挛缩，可导致气管切开段再狭窄。
（六）其他
可能有伤口与下呼吸道感染、气管食管瘘、气管狭窄、气管扩张和软化等。