第一章 中医外科学发展概况

中医外科学是中医学的一个重要组成部分，具有悠久的历史，包括疮疡、皮肤病、乳房病、瘿、瘤、岩、肛肠疾病以及男性前阴病等。在中医学发展的历史长河中，跌打损伤、金刃刀伤、耳鼻喉病、口腔病等，均曾属于外科范围。随着医学的发展，分工越来越细，以上各病先后归属于相关专科。几千年来，中医外科学经历了自身经验的积累、理论的形成与发展、学科体系的逐渐成熟等不同阶段。

一、起源

在原始社会，人类为了生存，在劳动和日常生活中不可避免地与野兽搏斗、与恶劣的自然环境抗争，再加上没有较好的生产工具，经常出现各种意外的创伤，于是就自发地运用树叶、野草等包扎伤口，拔除体内异物，压迫伤口止血等，形成最原始的外科治疗方法。以后发展到用砭石、石针刺开排脓治疗脓肿。这些原始的清创、止血、使用外用药以及小手术可以说是外科的起源。殷商时期的甲骨文上就有 “疾自（鼻病）、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止（指或趾）、疥”等外科病名的记载。 《山海经·东山经》：“高氏之山……其下多箴石。”郭璞注说：“砭针，治痈肿者。”据考古学家论证，早在 20万年前的石器时代人们就开始运用砭石。在当时，砭针是切开排脓的工具，也是历史上最早的外科手术器械。随着社会分工的出现，民间行医者擅长各异，因此出现了医学分科。在周代，外科已形成独立的专科，《周礼·天官篇》把当时的医生分为疡医、疾医、食医和兽医四大类，其中疡医即外科医生，主治溃疡、肿疡、金疡和折疡。该书记载：“疡医下士八人，掌肿疡、溃疡之祝药劀杀之齐。”1973年马王堆出土的《五十二病方》是我国目前发现最早的一部医学著作，记载了痈、疽、感染、创伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤病等多种外科疾病，并在 “牝痔”中记载了割治疗法，如 “杀狗，取其脬（膀胱），以穿龠（竹管）人膻（直肠）中，吹之，引出，徐以刀剥去其巢，治黄芩而屡傅之”。还有用小绳结扎 “牝痔”，用地胆等药外敷 “牝痔”，用滑润的“铤”作为检查治疗漏管的探针等。可见，当时外科的治疗水平已达到一定的高度。

二、形成

在汉朝（前 206—220年），中医外科初具规模，形成一个学科。那时已有系统的理论著作 《黄帝内经》问世，其中 《灵枢·痈疽》所载外科病名有17 种，专述痈疽的病因病机。“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈。”“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。”这些理论均以外科病为例，从整体观念出发，对外科病的致病因素、发病过程、病理机制、治疗原则进行了高度概括。 《黄帝内经》还记载了针砭、按摩、猪膏外用、醪药、手术等多种外科疗法，并最早提出用截趾手术治疗脱疽。同时，已有升丹，如 《周礼·天官篇》中有 “凡疗疡以五毒攻之……”郑玄注五毒说：“今医人有五毒之药，合黄鳌，置石胆、丹砂、雄黄、矾石、慈石其中，烧三日夜，其烟上着，以鸡羽扫取以治疡。”此即升丹的炼制过程和应用。汉末的华佗（141—203年）是我国历史上一位伟大的外科医生，他是世界上第一位应用麻醉剂的医家，所发明的麻沸散可使患者全身麻醉，在无痛的情况下进行剔骨疗伤和剖腹术，号称外科学的鼻祖。 《后汉书·华佗传》中说：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚; 或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽; 既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”而欧洲在 19世纪中叶才发明乙醚、哥罗芳等麻醉药。汉代医圣张仲景（150—219年）所著的《伤寒杂病论》对后世外科的发展也有很大的影响。他提出的中医辨证论治对外科疾病同样具有重要的指导意义。如治疗肠痈、寒疝、浸淫疮、狐惑等病的辨治体系，以及大黄牡丹皮汤、薏苡仁附子败酱散、乌梅丸等方药，至今仍为临床所应用。西汉前后问世的《金创瘛疭方》是我国第一部外科学专著，可惜已失传。由此可见，到了汉代，从理论、实践、药物、手术、著作等多方面看，中医外科已初步形成了一个独立的学科。

三、发展

两晋南北朝、隋唐五代时期，中医外科有了较快的发展。葛洪（约 281—341年）在 《肘后备急方》 中记载了许多有科学价值的经验。如用海藻治疗瘿疾，这是世界上最早用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载; 用狗脑敷治疯狗咬伤，开创了用免疫法治疗狂犬病的世界先例。龚庆宣所著的《刘涓子鬼遗方》（成书于 499年）是我国现存最早的外科专著，书中记载了痈、疽、皮肤病等疾病的鉴别诊断、治疗与内外处方 140个，如用止血、收敛、止痛、清热解毒等法治疗外伤，并首创水银膏以治疗皮肤病。书中所述对辨别有脓无脓和脓肿切开方法的描述很有实用价值，如：“痈大坚者，未有脓; 半坚薄半有脓; 当上薄者都有脓，便可破之。所破之法，应在下，逆上破之，令脓得易出。”隋朝由巢元方编写的《诸病源候论》是我国第一部病因病机学专著，书中的记载对痈疽、疔疮、瘿瘤、丹毒、痔瘘、兽蛇咬伤等疾病的病因病机有了一定的认识。书中对 40 多种皮肤病的病因病理进行了阐述，显示出相当的科学水平，如 “湿疥者，小疮皮薄，常有汁出，并皆有虫，人往往以针头挑得，状如水内瘸虫”，认识到疥疮由疥虫引起; 还指出漆疮与过敏体质有关。唐代孙思邈的《千金要方》是我国最早的一部临床实用百科全书，记载了很多脏器疗法，如食动物肝脏治疗夜盲症，食牛羊乳治疗脚气病，食羊靥、鹿靥治疗瘿病，这些经验均为后世医家证实了其有效性和科学性。至于用葱管导尿治疗尿潴留的记载，比 1860年法国发明橡皮管导尿早 1 200 多年。王焘的《外台秘要》载方 6000 多条，其中不少外科方剂，对外科方药的发展具有重要影响。

宋代是我国医学发展较快的时期，外科专著日益增多，在理论上注重整体与局部的关系，治疗上扶正与祛邪并重、内治与外治并重。 《太平圣惠方》（992年）第一次系统地提出应鉴别 “五善七恶”，在治疗上创立了 “内消”、“托里”等内治方法。其他如用砒剂治疗痔疮、用蟾酥酒止血止痛、用烧灼法消毒手术器械等，都是这一时期的经验总结。魏岘的《魏氏家藏方》（1227年）首载枯痔散，用膏剂先涂痔核周围，以免产生疼痛，使枯痔疗法更为完善。《卫济宝书》（1170年）记载了如灸板、炼刀、竹刀、小钩等医疗器械的用法。李迅所著的《集验背疽方》（1196年）对背疽的病因、症状、治疗方法作了全面论述。陈自明所撰的《外科精要》（1263年）在整体观念的基础上，进一步把寒热虚实、辨证施治应用于外科疾病的临床诊治，并载有托里排脓多个方药，至今仍在临床中应用。元代的外科著作，有朱丹溪的《局方发挥》、危亦林的《世医得效方》等。齐德之所著的《外科精义》（1335年）总结了元代以前各种方书的经验，他从整体出发，指出外科病为阴阳不和、气血凝滞所致，治疗疮疡应辨别阴阳虚实、脏腑气血，并提出 “治其外而不治其内”是 “治其末而不治其本”的精辟论点，提倡内治与外治相结合。《世医得效方》（1337年）是一本创伤外科专著，在正骨方面有精确记述，对麻醉药的组方、适应证、剂量均有具体说明，对伤科的发展有很大贡献。

四、成熟

中医外科在明清时期已较为成熟，外科专著增多，并形成了不同的学术流派。如明代薛己所著的《外科枢要》（1529年），记载了有关外科病的理论、经验、方药，第一次详细叙述了对新生儿破伤风的诊治和预防。汪机的《外科理例》（1531年）提出了 “治外必本诸内”的思想，指出：“外科者，以其痈疽疮疡皆见于外，故以外科名之，然外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎。”他还创制了玉真散，以治疗破伤风。其他如窦梦麟的《疮疡经验全书》（1569）、王肯堂的《疡医证治准绳》（1608年）、陈实功的《外科正宗》（1617年）、张景岳的《外科钤》（1624年）等均有特色。此期以陈实功的《外科正宗》成就最大，该书载有常见外科病症 120 余种，详述病因病机、证候、辨证、治疗、预后等，并附医案加以论证，论述清晰，内容完备，自唐代到明代的许多外科资料，大都收录其中，故后人对此书有 “列证最详，论治最精”的评价，影响巨大，被后人誉为中医外科的一大学派——正宗派。从学术思想来看，该书重视脾胃，主张外科以调理脾胃为要。其主要成就为外治和手术方面，他用腐蚀药或刀针清除坏死组织，放通脓管，使毒外泄。该书记载手术方法 14 种，如 “手术复位”“切开引流”“截肢”“除死骨”等多种外科手术方法都很有实用价值。其倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪，这些有效方法沿用至今。陈司成的《霉疮秘录》（1632年）是我国第一部梅毒学的专著，指出此病多由性交传染，且会通过胎传感染形成先天性梅毒，主张用丹砂、雄黄等含砷药物治疗，是世界上最早使用砷剂治疗梅毒的记载。

清代在医科学术上独树一帜，影响较大的有王维德的《外科证治全生集》（1740年）。该书主张要善辨证之阴阳虚实，强调辨证论治。所谓 “凭经治症，天下皆然;分别阴阳，唯余一家”。把复杂的外科分为阴阳两类，如痈阳、疽阴等。王氏重视 “以消为贵，以托为畏”的内治法，反对滥用刀针。主张以“阳和通腠，温补气血”的法则，自拟阳和汤、醒消丸、小金丹、犀黄丸等，至今仍为临床运用。其学术观点被许克昌的《外科证治全书》等所继承，形成了中医外科的又一大学派——全生派。高秉钧的《疡科心得集》（1805年）揭示了外科病因的一般规律，在鉴别诊断上有所建树，并将温病学说融合于治疡之中，认为“疡科之证，在上部者俱属风温、风热，在中部者多属气郁、火郁，在下部者俱属湿火、湿热”。用犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄，疗效极佳，至今还在临床应用。后人结合高氏的理论与实践成就，形成了中医外科的第三大学派——心得派。其后，余听鸿的《外证医案汇编》对高秉钧的学术思想有所发展。此外，吴师机的《理瀹骈文》（1864年）专述药膏的外治法，书中的一些外治膏药对于中医外科临床有一定的实用价值。近代张山雷于 1927年所著的《疡科纲要》，内容简要，立论、辨证、用药均有特色，对中医外科的发展有一定的影响。

中华人民共和国成立后，中医外科学进入了一个新的历史发展阶段，在教学、临床、科研等方面都取得了显著成就。1954年，首先在北京成立了中医研究院，之后各省、市先后成立了中医药研究院（所）。为培养中医人才，1956年起在各省、市相继成立了中医学院，一批著名的中医外科专家到中医学院任教，对历史上外科医家的学术经验进行全面、系统的传授，从根本上改变了传统的师承家授的培养方式。为适应教育需要，1960年中医研究院编著《中医外科简编》，1960年、1964年上海中医学院两次主编 《中医外科学》讲义，1980年广州中医学院主编了中医专业所用 《外科学》，作为全国中医院校使用的中医外科学统编教材。部分中医院校也相继编著了不同层次（包括自学考试）、各具特色的《中医外科学》教材，使学生能系统地学习和掌握中医外科学的理论知识，为培养中医外科人才打下了良好的基础。同时还编著出版和重印了大量中医外科学专著，不断交流全国各地中医外科学的学术经验与成就，使中医外科学的理论和经验得到了较快的普及与提高。中医外科在临床方面取得了较大的进展，一些特色鲜明、优势明显的专科专病，如中医药治疗急腹症、乳房疾病（尤其是浆细胞性乳腺炎）、周围血管疾病、烧伤、肛肠疾病、男科疾病、肿瘤、皮肤病等，取得了大批的研究成果，有的已经达到世界先进水平。我们坚信，在中医药现代化浪潮的推动下，中医外科的研究将会取得更大的成绩，为人类的健康事业做出更大的贡献。