第四节　《伤寒论》文选

【导读】《伤寒杂病论》由东汉医家张机所撰，成书于东汉末年约公元200～210年，包括《伤寒论》和《金匮要略》两部分。成书时正值汉末战乱时期，故散失不全，后经西晋太医令王叔和将论治外感疾病的《伤寒论》部分进行整理、编次，至宋代林亿等人加以校正。全书共10卷，22篇，合397条，除去重复和缺方，共计112方。书中主要以六经脉证为纲，重点阐述了人体感受风寒之邪后所引起脏腑经络的病理变化和临床证候特征，创造性地总结了外感疾病的发生发展变化规律、治疗原则及药物配伍方法，系统地将理、法、方、药贯联一体，指导外感疾病及内伤杂病的辨证施治，为后世医学的发展做出了极其重要的贡献，为中医学四大经典著作之一。

本书问世后，对其研究的学者、医家众多，以六经辨证论治为核心的诊治思想在骨伤科疾病的诊疗中具有极其重要的指导价值。

辨太阳病脉证并治（节选）

【原文】

太阳之为病，脉浮，头项强痛［1］而恶寒［2］。（1）

【注释】

［1］头项强痛：言头痛而兼项强。强（jiānɡ），拘紧不舒也。

［2］恶（wù）寒：俗称怕冷。恶，厌恶也。

【按语】本条为太阳病的脉证总纲。太阳为六经藩篱，统摄营卫，主一身之表，固护于外，故外邪侵袭人体，太阳首当其冲。邪袭太阳，正气奋起抗邪，正邪交争于表，即为太阳病。脉浮为外邪侵袭，卫气浮盛于表，奋起抗邪在脉象上的反映。头项强痛为太阳病之主症，太阳受邪，经气运行受阻，故见头项强痛。恶寒即厌恶、惧怕寒冷，包括恶风在内，为太阳病的必见症，外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”功能，故见恶寒。此三者为太阳病之主症。

【原文】

太阳病，项背强［1］，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

桂枝加葛根汤方：葛根四两　麻黄三两（去节）　芍药二两　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘［2］）　桂枝二两（去皮）

【注释】

［1］项背强（shūshū）：，据刘渡舟《伤寒论校注》谓：与紧紧，音义相通。形容项背部拘挛不适、俯仰受限。

［2］擘（bāi）：用手把东西掰开。

【按语】本条论述了太阳中风兼太阳经气不舒的证治。太阳病，项背强，多无汗恶风，今见汗出，应为太阳中风而非太阳伤寒之脉证，为桂枝汤证。今项强及背，表明邪阻较重，经气郁滞更甚，且病变部位扩大，此时若仅以桂枝汤解肌祛风，其治虽属可行，然取效必不如意。在解肌祛风基础上，辅以升津舒经之法，而成两全之美，收效更佳。

桂枝加葛根汤方，原方中有麻黄三两，根据本条论述为太阳中风而非太阳伤寒，且31条中所用葛根汤方中有麻黄，组方与本方相同，也佐证此处无麻黄，故本方应无麻黄。原文是宋本有误。

【原文】

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方：桂枝三两（去皮）　芍药四两

甘草二两（炙）　人参三两　大枣十二枚（擘）　生姜四两

【按语】本条为太阳病发汗太过、营气不足发生身痛的证治。表证身疼痛，每随发汗解表而减，甚或消失，今发汗后其身疼痛不减或增剧，说明已不单是表证的反映。脉象沉迟无力为气血不足、营阴耗伤之征，知其身疼痛之因主要为气血不足、经脉失养所致。当然，发汗之余，表邪未尽亦有可能，从仲景仍用桂枝汤加味治之来看，本证营卫不和之病机不容忽视。

本证属营卫不和兼营气不足证，为表里同病，但以里虚为主，故治当调和营卫，益气和营，方以桂枝新加汤扶正祛邪并举，且以扶正为主。

【原文】

太阳病，项背强项，无汗恶风，葛根汤主之。（31）

葛根汤方：葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两　大枣十二枚（擘）

【按语】本条论太阳伤寒兼经输不利的证治。太阳病无汗恶风为太阳伤寒，又兼见项背拘急不舒者，此为风寒袭表、邪客太阳经输、经气不利、气血运行不畅所致。

葛根汤方由桂枝汤加葛根、麻黄而成。方中葛根为主药，升津液，舒筋脉；桂枝汤解肌发表，调和营卫，加麻黄增强发汗解表之力。故本方既能发汗升津，又无麻黄汤过汗之虞，且方中芍药、生姜、大枣、炙甘草又可补养阴血，助津液升发之源。本方用于颈肩背部疼痛之颈椎病、肩周炎、筋膜炎等效果较佳。

【原文】

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦［1］，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕［2］，小便自利者，去桂加白术汤主之。（174）

桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮）　附子三枚（炮，去皮，破［3］）　生姜二两（切）　大枣十二枚（擘）　甘草二两（炙）

去桂加白术汤方：附子三枚（炮，去皮，破）　白术四两　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）

【注释】

［1］身体疼烦：全身疼痛而致心烦不安。

［2］鞕：同硬，坚。

［3］破：切开，常切成八片。

【按语】本条论述风寒湿邪痹阻关节的证治。风寒湿邪痹着于肌肉导致营卫不调，气血运行不畅，故见周身烦疼，难以转侧。不呕不渴，可排除少阳病与阳明病，因少阳喜呕，阳明多渴。太阳表证未除，故脉浮；发病八九日，体质已虚，故见脉虚；寒湿阻滞，气血不畅，故见脉涩。

本证之治疗，宜祛风散寒、除湿止痛，方用桂枝附子汤。方中桂枝祛风，散寒，除湿，使风湿从汗而去，还可通阳化气，使之从小便而去；附子温经扶阳，散寒湿而止痛，助卫阳以固表；生姜辛温，可以增强桂附的散寒除湿功效；甘草、大枣甘平偏温，与桂、附、姜配伍，辛甘化阳，增强通阳化气、散寒除湿功能。

其人大便硬、小便自利，知其原为大便溏，小便不利，是湿邪困脾、湿阻气化不利所致，现小便利，说明气化已通，故不必用桂枝通阳化气；大便硬是脾仍不运，不能为胃行津液所致，故加白术健脾祛湿，助脾恢复运化功能。

【原文】

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛［1］不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175）

甘草附子汤方：甘草二两（炙）　附子二枚（炮，去皮，破）　白术二两　桂枝四两（去皮）

【注释】

［1］掣痛：疼痛而有牵引拘急之感。

【按语】本证属于风寒湿邪搏结于关节所致。盖寒性阴凝、主收引，湿邪黏腻重着，使气血凝滞，经脉不利，故骨节疼痛剧烈，牵引拘急，屈伸困难，触摸之更痛；风胜于肌表，卫阳不固，所以汗出；汗出肌疏，不胜风寒，故恶风不欲去衣。湿邪内阻，三焦气化不利，上则呼吸短气，下则小便不利，甚则湿邪溢于肌肤而为身肿。治以温经散寒，祛湿止痛。

甘草附子汤方系温阳散寒、祛湿止痛之方，方中甘草缓急止痛，助附子散寒除湿，增强止痛效果；桂枝通阳化气以利小便，除湿消肿；白术健脾化湿。在骨伤科骨与关节疾患中常化裁用之。

辨阳明病脉证并治（节选）

【原文】

阳明之为病，胃家实是也。（180）

【按语】本条为阳明病脉证提纲。《灵枢·本输》曰：“大肠小肠皆属于胃。”是以“胃家实”概胃与大肠而言。《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实。”是知“实”即邪气盛实。这是仲景对阳明病热证、实证病理机制的高度概括，后世医家将其称之为阳明病的提纲。

阳明为多气多血之腑，阳气盛，是以邪入阳明，多易从燥化。胃肠燥热亢盛，其病变每以热实为特征。但分而言之，又有热证、实证之别。热证者，是燥热之邪尚未与肠中之糟粕相结，只是无形之邪热弥漫全身，以身热、汗自出、不恶寒、反恶热为主症。实证者，是燥热之邪与肠中糟粕相结，形成燥屎而阻于肠道，以不大便、潮热、谵语、手足濈然汗出、脉沉实有力为主症。然无论是热证还是实证，均以“胃家实”统括之。

【原文】

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出［1］者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）

大承气汤方：大黄四两（酒洗）　厚朴半斤　枳实五枚　芒硝三合

小承气汤方：大黄四两（酒洗）　厚朴二两（炙，去皮）　枳实三枚（大者，炙）

【注释】

［1］濈（jí）然汗出：形容汗出如流水不断的样子。

【按语】此条论述为辨阳明病攻与否及区别应用大、小承气汤的辨证要点。

本条文可分三段来理解。从“阳明病”至“大承气汤主之”为第一段，主要讲述大承气汤证的主脉主症。按一般论，脉迟为寒，但结合症状分析，此条脉迟是由于实热壅结于里、腑气不通、脉道郁滞所致，故其脉必迟而有力。虽汗出，却不恶寒，说明表证已无。由于腑气壅滞，外则影响经脉，气血运行不利，故身重；内则气机不得通降，故短气、腹满而喘。更见潮热，是病已转属阳明，燥热腑实内结之征。四肢禀气于脾胃，肠胃燥实，热迫津泄，故手足濈然汗出。以上各症，当是阳明里热燥结、腑气不通、燥屎已成之候，故曰“此大便已硬也”。此时攻下条件已经具备，应投予大承气汤，以峻下热结。

从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二段，说明不可攻下的情况。若虽汗出较多，但有轻微的发热恶寒，表明表证未尽解；其热不潮，提示腑实未完全形成，故不可予承气汤攻下。

自“若腹大满不通者”至“勿令至大泄下”为第三段，讲述小承气汤证。如果表证已解，腹部胀满较重，大便不通，气滞显著，尚无潮热，说明里虽实满而尚未燥坚，故只用小承气汤轻下，不可用大承气汤峻下。

【原文】

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热［1］者，属胃［2］也。调胃承气汤主之。（248）

调胃承气汤方：大黄四两（去皮，清酒洗）　甘草二两（炙）　芒硝半升

【注释】

［1］蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾，从内达外。

［2］属胃：即转属阳明的意思。

【按语】太阳病三日，发汗不解，不是表证不解，而是病邪入里化燥而转属阳明胃实。其蒸蒸发热，是里热炽盛，如热气蒸腾，自内达外之象。燥热蒸腾如此，则濈然汗出，不恶寒，反恶热乃势所必然，故从蒸蒸发热，而断为“胃家实”，当于无痞满之症时，用调胃承气汤泄热和胃即可。

三承气汤中，大承气汤所主之证，痞、满、燥、实俱备，其病理在于腑气不通，燥热内扰，以硝黄攻其积热，以枳朴破其壅滞，使各证俱去，为大承气汤枳朴重于小承气汤，而芒硝量轻于调胃承气汤之理。小承气汤证以痞满为主，但邪未至大结、大满，故减枳朴之量，又因燥实不甚，故去芒硝。调胃承气汤所主之症，以燥实为主，故芒硝倍重于大黄，以泄热软坚润燥；又因痞满不显，故去枳朴以甘草代之，在于润燥和中。

【原文】

伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡［1］所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床［2］，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）

【注释】

［1］日晡（bū）：指申时，即下午三点至五点。

［2］循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神识不清时，两手不自主地反复摸弄衣被床帐。

【按语】此条指出阳明腑实重证的诊治和预后。文中指出，伤寒或下或吐后病仍不解，津伤化燥，数日或数十余日大便不解，有潮热为腑实已成，不恶寒是表证已去，独语如见鬼状乃热极而上扰神明所致，宜用大承气汤急下之。若失于治疗，则病情加重，会出现神昏谵语、循衣摸床、惊惕不安等危候。此时若脉弦长，说明阴液未竭，可用攻下以急下存阴。若脉短涩者，为热极津枯、正虚邪实之象，攻补两难，预后不良。若病情较轻，只见潮热、谵语者，可用大承气汤攻下。但当慎重，中病即止。

辨少阳病脉证并治（节选）

【原文】

少阳之为病，口苦咽干目眩［1］也。（263）

【注释】

［1］目眩：指眼睛昏花，看东西晃动不定。此处为邪热上扰目窍之象。

【按语】本条论述少阳病脉证提纲。足少阳胆，内藏精汁，主枢机而寓相火。邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎则口苦；灼伤津液则咽干；肝胆互为表里，肝开窍于目，胆热内郁，火热循经上扰，必头目昏眩。因口苦、咽干、目眩三症已充分反映了少阳病胆火上炎、灼伤津液、火气为病的特点，故可以作为少阳病的辨证提纲。临证之时，凡见此三症，即可确认为病在少阳。

辨太阴病脉证并治（节选）

【原文】

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利［1］益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕［2］。（273）

【注释】

［1］自利：不因攻下而自泻利。

［2］胸下结鞕：胸下，胃脘部。胸下结鞕，指胃脘部痞结胀硬。

【按语】本条为太阴病的提纲证，讲太阴病虚寒证的典型证候与误下后果。太阴病是中阳不足、运化失职、寒湿内停、升降失常所导致的疾病。中焦阳虚，寒凝气滞，或运化失职，寒湿内阻，气机不畅故腹满。中阳不足，升降失职，浊阴上逆则呕吐。中气下陷，寒湿下渗则自利。脾胃虚弱，受纳腐熟运化功能失职，故食不下。时腹自痛也是太阴虚寒腹痛的特点，乃因中焦阳虚、寒凝气滞或寒湿内阻、气机阻滞所致，常表现为时作时止、喜温喜按。

辨少阴病脉证并治（节选）

【原文】

少阴之为病，脉微细，但欲寐［1］也。（281）

【注释】

［1］但欲寐：精神萎靡，呈似睡非睡状态。

【按语】本条脉证为少阴病提纲证。少阴属心肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。病则心肾虚衰，水火两虚。阳气衰微，鼓脉无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。心虚神不充则精神萎靡，肾虚精不足则体力疲惫，因此患者呈似睡非睡、闭目倦卧的衰弱病状。脉微细反映阴阳俱虚，但欲寐反映心肾虚衰，以此脉症，说明少阴病是以全身性虚损为病理特征的疾病。

【原文】

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）

附子汤方：附子二枚（炮，去皮，破八片）　茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两

【按语】本条属少阴阳虚，阴寒气盛，寒湿不化，浸渍于肌肉骨节之间，故身体、骨节疼痛。阳气虚衰，不能充达于四肢，故手足寒。阳虚升举无力，加之寒湿凝滞，故脉沉。附子汤证为少阴阳虚，寒湿不化，故宜温阳化湿祛寒，兼以通络止痛。附子汤温阳化湿祛寒，重用炮附子温经回阳，祛湿止痛；与人参相伍，温补元阳以扶正祛邪；配白术、茯苓健脾除湿，佐芍药活血通络止痛，共奏补阳化湿、温经止痛之功。

【原文】

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）

真武汤方：茯苓三两　芍药三两　生姜三两（切）　白术二两　附子一枚（炮，去皮，破八片）

【按语】少阴病，二三日至四五日，则病已迁延，邪入已深，损伤肾阳，阳虚水气不化，水饮泛滥，故见诸症。水气浸淫肢体，则四肢沉重疼痛。水饮浸渍胃肠，则腹痛下利。肾为水脏，膀胱为水腑，今阳虚气化不行，故小便不利。因水气变动不居，可随气机之升降，而为害较广，于是有各种或然见证，皆乃肾阳虚衰、水气不化、泛滥成灾所致，故用真武汤温阳化气利水。

真武汤为温阳化气利水的主要方剂。方以附子辛热以壮肾阳，使水有所主。白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散，以佐附子之助阳。茯苓渗湿利水，与白术为伍，可加强健脾利水之功。芍药敛阴和营，可制附子刚燥之性。

辨厥阴病脉证并治（节选）

【原文】

厥阴之为病，消渴［1］，气上撞心［2］，心中疼热［3］，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。（326）

【注释】

［1］消渴：渴而多饮。

［2］气上撞心：心，泛指心胸部位。气上撞心，即病人自觉有气上冲心胸部位。

［3］心中疼热：自觉胃脘部疼痛，伴有灼热感。

【按语】本条脉证为厥阴病提纲证。厥阴属肝，肝主疏泄，调畅气机，参与脾胃运化功能。若邪入厥阴，气郁化火犯胃而为上热，肝气横逆伐脾而为下寒，形成上热下寒之证。气郁化火，灼伤津液，则消渴；厥阴邪热循经上扰则气上撞心，心中疼热；胃热消谷，则嘈杂善饥；土被木伐，脾气虚寒，失于运化，则不欲饮食；脾虚肠寒，蛔虫上窜，故食则吐蛔。本证属上热下寒证，治宜清上温下法。若医见上热而误用苦寒攻下，则更伤脾阳，使下寒更甚，而下利不止。

【原文】

手足厥寒［1］，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）

当归四逆汤方：当归三两　桂枝三两（去皮）　芍药三两　细辛三两　甘草二两（炙）　通草二两　大枣二十五枚（擘）

【注释】

［1］厥寒：是素体虚弱，血虚气血运行不畅，复因寒凝气滞而致四末不得温养之厥逆证，与寒厥、热厥有所不同。

【按语】本条论述血虚寒凝致厥及兼有陈寒的证治。血虚则脉道不充，寒凝则脉行不利，血虚感寒，寒凝经脉，故见脉细欲绝。血虚寒凝，气血运行不畅，四末失于温养，故见手足厥寒。此证为血虚寒凝所致，用当归四逆汤养血通脉，温经散寒。

当归四逆汤即桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。方中芍药、当归补血养血以行血，桂枝、细辛温经散寒以通阳，甘草、大枣补中益气以生血，通草入血分以通行血脉。诸药相合，养血通脉，温经散寒，为治疗血虚寒凝证之首选方剂。

【原文】

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）

当归四逆加吴茱萸生姜汤方：当归三两　芍药三两　甘草二两（炙）　通草二两　大枣二十五枚（擘）　桂枝三两　细辛三两　生姜半斤　吴茱萸二升

【按语】本条承上文351条，阐述血虚寒凝兼“内有久寒者”的证治。“内”指内部脏腑，从加用吴茱萸、生姜分析，主要涉及肝胃。“久寒”指陈寒痼疾，当包括与肝、胃有关的如呕吐脘痛、舌卷囊缩、寒疝痛经、少腹冷痛等病证。此类患者不仅血虚寒凝经脉，且寒邪沉积脏腑，故用吴茱萸、生姜暖肝温胃，通阳降浊。

当归四逆加吴茱萸生姜汤用当归四逆汤养血通脉，温经散寒；加吴茱萸、生姜暖肝温胃，以除痼疾；加清酒煎药，更增温通经脉之力。方中不用干姜、附子，却用吴茱萸、生姜，因为“四逆”乃血虚寒凝所致，“久寒”因肝胃虚寒而成，病不在脾肾，而在肝胃，此即《伤寒论析义》所言：“从其药性，分经投治，法律精严，使各自发挥优势，而直捣病所。”