第二节　吉良晨教授经验总结

一、吉良晨教授以理脾法治疗肝硬化腹水的经验

吉良晨教授，北京中医医院内科主任医师，教授，首批国家名老中医，兼任中华人民共和国国家基本药物领导小组成员，国家药典委员会委员，中国中医药学会内科脾胃病专业委员会名誉主任等职。吉老21岁即悬壶济世于北京，从事中医临床教学工作已50余载，擅长中医内科疑难杂症，尤擅于脾胃用药。笔者有幸拜师于吉老，跟其查房、授课，拜读其验案录，常惊羡他临床辨证之切要，用药之精当，疗效之独特。现将他以理脾法治疗肝硬化腹水的经验总结如下。

（一）病虽在肝，实为脾失健运

肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴，是中医风、痨、鼓、膈四大顽症之一，病情缠绵难愈。鼓胀根据腹部膨胀如鼓而命名，早在《灵枢·水胀》就有“腹胀……色苍黄，腹筋起，此其候也”的记载，由于病因病机不同，又有“气鼓”“血鼓”“水鼓”“虫鼓”之称，但气、血、水三者互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独之病。吉师认为，本病病因比较复杂，病机往往虚实互见，但均与肝脾有关，而病变中心主要在脾，这是因为肝病日久，有乘克脾土之转归，《金匮要略》因此而总结出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的规律。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”说明湿与脾的关系非常密切。湿郁中焦，影响脾运，或脾阳（气）虚，中土不运，导致三焦不通，决渎失职，进一步妨碍水液之运行，致湿郁于中，引起肿满，前者为邪气为病，后者为本气自病，但总以妨碍脾之运化，脾失所司，则津液气化凝滞，肿满随之而生，鼓胀多由此发。总之，吉师认为本病病因虽较复杂，但病机总关乎脾，或湿郁困脾，或脾虚湿停。

（二）治当理脾，先运脾后健脾

关于鼓胀的治疗古今历来多有歧见，有主张攻逐水饮的，有倡用温阳化气的，有强调活血祛瘀的，或主张攻补兼施者。吉师认为本病主要由于脾之运化有碍引起，故治疗当以理脾为主，脾能得以运化，水湿无从而生。因此，吉师治疗本病，常以运脾法为先，邪去胀消后再健脾运化、扶正培本至为重要。

运脾，临证常用张锡纯之“鸡胗汤”“鸡胗茅根汤”加减，张氏认为，“是鼓胀者，当以理脾胃为主也”，吉师亦有此观点。方中鸡内金善化有形瘀积，直入于脾；白茅根，系取其行气利水之作用，正如张锡纯所云：“气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气，故能佐鸡内金，以奏殊功也。”加减之法：

1.有气滞之证，制厚朴、炒莱菔子、炒陈皮当用，厚朴用生姜一味加工的名姜厚朴或制厚朴，入脾、胃、大肠三经，有下气散满、燥湿破积之功用；陈皮、砂仁等乃促脾胃运化、升发中焦气机之品，常佐以炒莱菔子、炒谷麦芽等。

2.有血瘀之证，南红花、酒丹参、炒桃仁当用，均取入血行肝之效。

3.有积块之证，炙鳖甲、京三棱、蓬莪术当用。炙鳖甲为醋炙酥用，入肝脾二经，有滋阴潜阳、软坚散结、消癥瘕的作用；京三棱、蓬莪术均能破血，配伍使用，可加强消坚破积之力。吉师强调，攻坚破积之剂，用之不当，易使正气受伤，故对虚弱之人应与参、芪同用，以顾护正气。有黄疸者则又重用绵茵陈，以其能入足太阳膀胱经，泄脾胃之湿热，使邪从下解。

邪气胀满消除后，当以健脾为主，临证常用四君子汤，此方出于《太平惠民和剂局方》，吉师用其验之临证甚效。健脾之中，吉师喜加生姜、大枣，生姜“解郁调中，畅胃口，而开痰下食”，用生姜少许佐使群药殊有奇功；大枣乃脾经血分之药，“补剂加用之，以发脾胃升腾之气”。姜枣同用健运脾胃，调运中州甚佳。

（三）逐水虽猛，但决不可妄为

肝硬化鼓胀多属水鼓，腹水增长较快者，病势急迫，非逐水不足以缓其急迫，但此只用于正气未伤，饮食不减，溲少便秘，体实者。祛邪，运用逐水攻下治鼓胀，应当视患者的体质和标本缓急，权宜暂用，掌握用量，小量开始，逐渐增加药力，衰其大半而止。决不可任意妄为，以免逐水攻下既伤脾胃，更损人体阴津。在选方药上，如有可攻之证，欲攻下者，亦不可妄投十枣汤、舟车丸之属，可参考傅氏决流方（黑牵牛子、制甘遂、肉桂、车前子）。方中黑牵牛子、制甘遂逐水，肉桂温通肾阳，车前子利水而不伤阴，共奏温阳逐水之功。因阳虚腹水是为顺候，阴虚腹水乃属逆候，病情更为深层，阴虚则生内热，阳气亦易浮动。阴津不足，血脉枯涩，脉络不畅，易出现热伤血络，邪陷心包，致消化道出血及肝性脑病。故有“阳虚易治，阴虚难疗”之经验之谈。

（四）典型案例

例1：隋某，男，72岁。腹胀已有月余，不时疼痛，纳少不甘，望之两眼晕黄，阴囊水肿按之凹陷，便干3日未行，小溲色黄而短，近3年来一直咳吐白痰，口干不喜饮水，舌苔白黄厚腻，质地紫暗，脉弦滑数。吉师分析此证属于脾被湿困，健运无权，以致水湿郁滞化热，下注肾囊则阴肿，上行熏蒸则发黄，形成鼓胀瘀结黄疸。治当健脾散结，利湿行水，理气化瘀，从中焦论治。采用鸡胗茅根汤加减，药用炒白术9g，鸡内金15g，京三棱9g，蓬莪术9g，炒槟榔12g，杏仁泥12g，炒桃仁泥12g，鲜茅根30g。服药3剂，腹痛见瘥，仍感腹胀，目暗色黄已很明显，湿热内蕴向上熏蒸无疑。随按上方减炒槟榔，加绵茵陈30g、炒谷麦芽各9g，鲜茅根加至60g，又服3剂，小便已利，颜色由深变浅，大便亦畅，腹胀减轻。守上方继服6剂，小溲更畅，腹胀大减，囊肿全消，脉滑数之象已不明显，且目黄亦消除。因舌瘀紫色未退，仍按上方服用，服至30剂，病已去七八，纳食知味，舌苔白腻，质色较暗，腹部稍硬，胀感已除。原方去茵陈，茅根减至30g，加入生黄芪30g，嘱其继服以促后效，防止复发。

例2：张某，女，42岁。腹胀如鼓已有数年，两胁胀痛，按之触之有硬块（肝脾肿大），小便短少，口渴饮水不下，纳食欠甘，食后胀甚，腹如抱瓮，肢怠乏力，经来色暗有块，舌苔薄黄，质地暗紫，脉沉细弦。吉师分析认为此属于肝脾两虚，气滞血瘀，水失运化，致成鼓胀之症。治当补益肝脾，理气活血，运化行水。采用《医学衷中参西录》张氏“鸡胗茅根汤”加减，以生鸡内金15g，炒白术12g，白茅根30g为基础，根据病情加生姜片3g，干姜片6g，川桂枝6g，全当归9g，酒丹参30g，南红花9g，水红花子15g，制厚朴15g，广郁金12g，炙鳖甲30g等理气活血、消癥散结之品进退服用，坚持治疗近2年，症状逐渐减轻，最后腹水全部消失，原经西医诊断为“肝硬化腹水”，肝功能不正常，血浆蛋白倒置，病情已趋危笃，经以调补肝脾、理气活血、软坚散结、运化水湿之法，选用上方药物治疗后，鼓胀尽除，肝功亦已恢复正常，体质转佳，效果巩固。

二、“吉氏消痞方”治疗功能性消化不良的临床疗效及其对胃动力的影响

功能性消化不良（FD）的主要临床症状包括上腹饱胀不适，进食后加重，嗳气，食欲不振等，属于中医痞满范畴。我们以“吉氏消痞方”治疗FD脾虚气滞型取得满意疗效。现报告如下。

（一）资料与方法

1.纳入标准

①功能性消化不良的诊断参照罗马Ⅱ标准。依据病史、临床症状与体征，并结合患者的胃镜、B超、X线等检查结果诊断为FD，并以上腹胀满为主要症状，持续3个月以上者。②符合中医诊断为痞满证，痞满证的诊断和分型参考《中医内科学·痞满》的标准，且属脾胃气虚兼肝郁气滞型者。③年龄在18～50岁。④愿意配合进行治疗观察的住院或门诊患者。门诊患者应严格控制可变因素。

2.排除标准

①有其他影响胃动力的消化系统器质性疾病（如溃疡病、胃肠肿瘤、肝胆胰疾病）者。有全身性或其他系统疾病（如结缔组织病、糖尿病等内分泌疾病）者。②有明显的其他中医兼夹证（如脾胃虚弱兼湿浊或血瘀）者。③妊娠或哺乳期妇女。

3.一般资料

共83例患者进入本研究。按先后次序，采用简单随机方法按1∶1分配以信封内卡片规定的分组进入观察试验。其中“吉氏消痞方”治疗组（观察组）42例，莫沙必利对照组（对照组）41例。两组中各有2例因未能坚持服药或其他原因而退出观察研究。完成全程研究79例患者的一般资料见表1。两组在年龄、性别、病程上差异无显著性，具有可比性。

4.治疗方法

观察组：服用名老中医吉良晨教授的经验方“吉氏消痞方”，每日1剂，水煎成250mL，一次口服。对照组：口服莫沙必利片剂，每次5mg，3次/天。两组疗程均为4周。

5.消化道症状观察及临床疗效标准

观察两组患者的痞满主要症状，包括持续性或发作性的上腹部胀满、餐后饱胀、嗳气、厌食、恶心、呕吐等。症状分4级，0级：无症状；1级：有轻度感觉但不明显；2级：症状稍重，但不影响工作；3级：症状严重，难于坚持工作。各级评分依次为0分，1分，2分，3分，累计患者所有症状的总分，于治疗前后每周观察记录一次。

参考1993年卫生部（现国家卫生健康委员会）《中药新药临床研究指导（第一辑）》：痞满证的疗效标准。疗效指数=［（治疗前总分值-治疗后总分值）/治疗总分值］×100%

6.胃窦消化间期移行性复合运动（MMC）检测

应用瑞典CTD-SYNECTICS公司生产的PC POLYGRAF HR八道胃肠功能监测仪及胃肠测压管。测压管全长50cm，外径3mm，有6个测压孔，相距分别为2cm、2cm、7cm、3cm、3cm，并与传感器的信号输入端相连。

两组受检者均于检查前一周停服影响消化道动力的药物。禁食及禁烟酒12小时。受检者取右侧卧位经鼻孔插入胃肠测压管，使3个测压孔位于胃窦，3个测压孔位于十二指肠。腔内测压法观测胃窦部消化间期移行性复合运动（MMC）。每次观测MMC2个周期以上。治疗后复检1次。分析指标为MMCⅠ相、Ⅱ相、Ⅲ相的持续时间，收缩波频率与强度。Ⅲ相收缩波的强度以3个平稳的蠕动波之平均值计算。

7.体表胃电检测

测定MMC时同步记录体表胃电。分析胃电频率及幅值。胃窦MMC及胃电于治疗前后各检测1次。

8.统计学方法

应用Epi Info软件进行统计分析。采用χ2检验及t检验。组内自身前后比较行配对t检验。

（二）结果

1.两组临床症状疗效比较

观察组的临床症状总有效率明显高于对照组，见表2。

2.两组胃窦MMC改善比较

两组患者治疗前后胃窦MMC比较见表3。由该表可见，“吉氏消痞方”和莫沙必利均使FD痞满患者MMC的Ⅰ相明显缩短，Ⅲ相持续时间延长。而“吉氏消痞方”尚使患者MMC的Ⅲ相波幅增高。因而，“吉氏消痞方”改善FD痞满患者MMC的作用更优于莫沙必利。

3.两组胃电图改善比较

两组胃电图频率治疗前后均差异无显著性（P＞0.05），见表4。两组患者治疗前后胃电图幅值比较见表5。统计处理显示，两组胃电图幅值在治疗后均较治疗前显著增高。

（三）讨论

目前认为，FD的发生与胃肠动力紊乱、幽门螺杆菌感染及精神心理因素等有关。其中，胃动力异常是FD发生的重要机制。胃电图为非侵入性检测胃动力的指标。国内外学者进行了许多关于胃电图的研究。胃电图的频率和幅值为其主要参数。前者与胃运动频率相关，而后者则与胃的收缩强度及排空相关。本研究发现，“吉氏消痞方”治疗后患者的胃电图幅值明显增高，且与莫沙必利组比较差异显著。

MMC是在空腹12～18小时后消化间期胃、小肠周期性发生的移行性强烈收缩运动，其活动可分为3个时相。其中Ⅲ相为强烈收缩。正常的MMC具有胃肠“清道夫”作用，可清扫胃肠黏液、脱落的上皮细胞及食物残渣，防止胃小肠淤滞及细菌过长；MMCⅢ相与胰腺、胆汁的分泌高峰同步发生，其物理及化学消化作用可为新的进餐进行准备；MMC尚为饥饿信号，提醒人们进餐。因而胃肠MMC具有重要的生理功能。

本研究发现，FD痞满患者胃窦MMCⅠ相延长，Ⅲ相缺乏或持续时间缩短、波幅降低，其MMC的清扫功能将明显降低。经“吉氏消痞方”和莫沙必利治疗均使FD痞满患者MMC的Ⅰ相缩短，Ⅲ相延长。而“吉氏消痞丸”尚明显增强Ⅲ相的幅值。

本工作的胃电图及胃窦MMC观察都表明，“吉氏消痞方”改善FD痞满患者胃动力的作用优于莫沙必利。

FD的中医辨证多属痞满范畴。其病程较长，反复发作，时轻时重，或缓或急。痞满有虚、实之分。古代医家论述颇多，如明代李梴、张介宾等将痞满分为虚痞、实痞论治。目前临床也多以虚痞、实痞分类。实痞多因外邪、食积、情志或痰浊等因素，从而气机不畅、中焦壅塞。虚痞多因素体虚弱，脾失健运，胃纳呆滞，从而气机不畅，中焦失和而成。此即实痞以气滞多见，虚痞常因脾虚而起。

气滞型痞满主要表现为脘腹胀痛，连及两胁，嗳气反酸，而脾虚型痞满则表现为上腹胀满，食后加重，胃纳呆，大便溏。吾师全国名老中医吉良晨教授在长期的临床实践中发现，痞满常为虚实夹杂，并以脾虚气滞多见。“吉氏消痞方”是依据健脾先运脾，运脾必调气的思想拟定的健脾行气方剂，由12味中药组成。该方以党参、炒白术健脾益气，用枳实、新会皮、砂仁、厚朴行气消胀，法夏消痞散结，炒神曲、炒二芽消食和胃，干姜、黄连辛开苦降，共奏健脾消食，行气消胀之功。此方临床治疗脾虚气滞型痞满屡用屡效，值得推广应用。