医学，从非常复杂到更加复杂

我觉得我们都被青霉素忽悠了。亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）在1928年的这项重大发现，为我们展现了一个颇具诱惑力的前景：只要服用一粒小药丸，或者打一针，就能治愈很多疾病。毕竟，青霉素治愈了许多原本无法医治的感染性疾病。那么，我们为什么不能用相似的简单方法治愈各种不同的癌症呢？为什么不能用同样简单的方法来治疗烧伤、心血管疾病和中风呢？

现代医学并没有如我们所希望的那样先进。虽然在过去的100年间医学在突飞猛进地发展，但是我们却发现，大多数疾病都有各自的特点，它们的共同之处并没有我们想象的那么多，而且许多疾病仍然难以治愈。即使曾经用青霉素创造过无数奇迹的感染科医生，也面临非常严峻的情况：并非所有细菌菌株都对抗生素敏感，而那些敏感的也会很快发展出耐药性。今天，我们需要使用非常个性化的治疗手段，有时候甚至需要使用多种手段来治疗感染。需要考虑的因素有很多，比如特定菌株的药敏性特征、病人的病情及受影响的器官系统。如今的治疗过程变得越来越复杂，离青霉素为我们展现的前景越来越远。医学已经变成一门需要掌控极端复杂性的艺术，成了测试人类是否能够驾驭这种复杂性的一种考验。

在世界卫生组织发布的《国际疾病分类》（第九版）中，我们可以找到13 000多种不同的疾病、综合征和损伤类型。也就是说，我们的身体可能以13 000多种不同的方式出问题，而科学几乎给上述每一种情况都提供了解决问题的方法。就算我们无法治愈疾病，也能尽量减少疾病给患者带来的损伤和痛苦。不过，每种疾病的治疗方法都是不同的，而且基本上都不简单。现在，医生们手边就有6 000多种药物和4 000多种治疗手段可供选择，每一种都有不同的要求、风险和注意事项，这让医生们很难不出错。

我们医院在波士顿的肯莫尔广场（Kenmore Square）有一家附属社区诊所。“诊所”这个名称可能会让人觉得这家医疗机构很小，其实不然。这家诊所始建于1969年，现在的名称为“哈佛先锋”（Harvard Vanguard）。该诊所为各个年龄段的人们提供各类门诊服务，但就算只是提供门诊服务也不轻松。

为了跟上医学飞速发展的步伐，这家诊所建立了20多个科室，雇用了600多名医生和其他1 000多名专业人士。他们涉及的专业多达59种，其中有很多专业在诊所建成的时候还没诞生。如果你乘电梯到五楼，从电梯口一路走到普外科，会依次经过多个科室，如普内科、内分泌科、遗传科、手外科、化验实验室、肾科、眼科、整形外科、放射科和泌尿科。这还只是位于一条走廊两边的科室。

为了应对疾病复杂性这个问题，不同专业的医务人员进行了分工。尽管如此，我们的工作依然非常繁重。就拿我自己某一天的工作来说吧。

　急诊室让我去查看一名25岁的女病人。病人右下侧腹部越来越痛，还伴有发烧、呕吐等症状。我怀疑她得了阑尾炎，但她是个孕妇，所以不能让她接受CT扫描，这么做可能会威胁胎儿的安全。

　随后，一名妇科肿瘤医生让我去手术室看一看。一位女病人的卵巢上长了一个肿块，医生在切除这个肿块的时候发现，这可能是胰腺癌转移形成的。他想让我检查一下病人的胰腺，看看是否要一并切除。

　邻近医院的一名医生打电话给我，说要让一名重症病人转到我们医院。这个病人长了一个巨大的肿瘤，这个肿瘤已经阻塞了她的肾脏和肠子，并造成了大出血，情况非常严重，已经超出了他们可以掌控的范围。

　后来，我们医院的内科又打电话给我，让我过去看一位61岁的病人。他的肺气肿非常严重，所以医生无法对他进行髋关节置换手术，因为担心他的肺容量不够大，手术风险性高。但是他现在得了很严重的结肠感染，也就是急性憩室炎，医生用了3天抗生素都无济于事。所以，手术是他能活下去的唯一希望。

　可能是觉得我的工作还不够乱，另一位同事让我去帮忙看一位52岁的患者，他患有糖尿病、冠心病、高血压、慢性肾衰竭，而且严重肥胖。他得过中风，现在又得了绞窄性腹股沟疝。

　还有一名内科医生让我一起给一位直肠瘘病人做诊断，她身体状况很好，但因为这个病可能要进行一次手术。

正如各位看到的那样，我要在一天的时间里处理那么多不同而且复杂的病例。上述6个病人所患的疾病完全不同，此外，我还要进行26次不同的诊断。也许会有人觉得其他医生可能没那么忙，但实际上，我的每个同事每天都要面临许多复杂而棘手的问题。

根据哈佛先锋诊所病历管理部门的统计数据，一年内，仅仅在门诊诊疗过程中，每个医生平均就要诊断250种疾病，而患有这些疾病的病人们还有其他900多种不同的健康问题需要医生仔细考虑。每个医生平均要开300种药物和100多种不同的化验单，还要使用40种不同的治疗方法，如给病人接种疫苗、接骨等。

在所有医生中，普内科医生面临的问题最繁杂。他们每人平均每年要诊断371种疾病，要考虑其他1 010种健康问题，要开出627种药，还要使用36种治疗方法。只要想一想他们需要掌握多少种不同门类的知识，就会令人头脑发胀。而这还只是门诊的工作量，医疗管理系统并没有记录医生为住院病人提供服务时需要完成的各种工作。

但就算是只考虑门诊，统计数据也并不完整。因为在使用系统的时候，医生常常会使用“其他”这个选项。如果病人很多，而你的进度已经落下2小时，候诊的病人变得越来越不耐烦，这时候你往往不会在浩瀚的数据库中慢慢寻找相应的诊断代码，而是会选择“其他”这个万能选项草草了事。但话说回来，即便你有时间，也未必能够从系统中找到你想要记录的病症。

大多数美国医院使用的电子病历系统跟不上医学发展的速度，没有把新近发现的或刚刚和其他疾病区分开来的疾病包括在内。我曾经碰到过一个患有肾上腺神经节细胞瘤的病人，这是一种罕见的肾上腺疾病。我还碰到过李–佛美尼综合征（Li-Fraumeni syndrome）患者，这是一种可怕的遗传病，会让病人周身器官都发生癌变。但是，在医疗管理系统的下拉菜单里找不到上述两种疾病的名称，于是，我只能选择“其他”选项了。科学家几乎每周都会有新的医学发现，会找到新的癌症亚型，会制订新的诊断标准，还会发明新的治疗手段。医疗的复杂程度与日俱增，连计算机系统都跟不上了。

但是医疗的复杂性并不只是源于知识的飞速积累，实践问题也是重要的原因。各位已经看到了医务人员面临的问题多么复杂棘手。下面让我们再来看看重症监护室（ICU）。