第五节 高血压——心力衰竭

陆老板，36岁，烤肉店老板，高大魁梧，皮肤黝黑，夏天流的汗比别人多得多，流汗时看着像烤肉架上的烤肉在流油。

陆老板最近感觉乏力、气短，特别是晚上生意忙的时候更为明显，常常后半夜睡着后就因胸闷难受而醒来，需要坐一会儿才舒服。

在妻子的多次劝说下，他才来看病。

他测完血压，结果高达210/110mmHg。我说：“您血压怎么这么高？”

他很淡定地说：“好几年了，也没啥感觉，不耽误吃、不耽误喝，平时抽烟、喝酒、吃烧烤一样不落下。”

我说：“平时没有不舒服的感觉不代表没有危险，您先去做个心电图和心脏彩超检查，估计心脏增大了！”

她说：“怎么会？不就是高血压吗？还能把心脏弄大了？”

我说：“您现在乏力、气短，晚上胸闷，需坐起来呼吸，都是心力衰竭的表现，您做完检查回来咱们再确定。”

果不其然，心脏彩超提示心脏增大，高血压性心脏病，射血分数为36%（正常值为55%~65%）。

结合患者症状，可明确诊断为心力衰竭，心功能为4级，随后收住院。

我给陆老板提出如下建议。

第一，积极控制血压，先把血压降到正常值，监测血压。

第二，科学治疗心力衰竭，预防心脏进一步增大，降压药以普利（血管紧张素转换酶抑制剂）及洛尔（β受体阻滞剂）类降压药为主，一方面可以降低血压，另一方面可以治疗心力衰竭。如果服用普利类药物不舒服，可以改服沙坦类药物，当然也可服用治疗心力衰竭的最新药物——沙库巴曲缬沙坦钠片。

第三，半年复查一次心脏彩超，监测心脏结构的变化。

第四，戒烟、戒酒，低盐、低油、低糖饮食。

第五，调整休息时间，保证有效充足的睡眠。

后来他妻子偷偷问我：“以后怎么办，还能活多久？”

我说：“这个很难说，慢性心衰患者一般活5~10年。”

别让高血压这个本来可以治疗的疾病，发展为难治、难控制甚至缩短我们寿命的疾病，到时后悔也来不及！

一、心功能分级

1级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、气喘、胸闷、呼吸困难等。

2级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起疲劳、心悸、气喘、胸闷、呼吸困难等。

3级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但轻微体力活动可引起疲劳、心悸、气喘、胸闷、呼吸困难等。

4级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全的表现，出现疲劳、心悸、气喘、胸闷、呼吸困难等，进行任何体力活动时症状明显加重。

二、高血压性心脏病概述

长期高血压引起的心脏结构和功能改变称为高血压性心脏病，表现为早期左心室舒张功能减退、左心室肥厚，逐步发展为心肌收缩功能减退，最终发生心力衰竭。

1.左心室肥厚

高血压左心室肥厚首先反映在室间隔增厚上，后者是心脏大小循环共有的部分，对左右心室的收缩功能有十分重要的作用。

2.舒张功能减退

在高血压早期心脏功能改变中，舒张功能减退约占11%。

3.收缩功能减退

长期血压升高，引起后负荷过度增高、血管壁增厚、心脏向心性肥厚及舒张期松弛性受损，最终出现心肌收缩力下降，心腔增大，心室舒张末期容量增大，心室充盈压和心房压力均增高，肺静脉回流受阻，发生高血压性心脏病、急性或慢性左心衰竭。

有研究显示，70%的心力衰竭为高血压所致，同时可能出现冠心病、心房颤动等并发症。

研究显示，血压每降低10mmHg，心力衰竭风险显著降低28%。如果能把高压降到120mmHg以下，患者心力衰竭的发生率显著降低38%，心血管疾病死亡率显著降低43%。

这些研究足以表明高血压对心脏的危害，而控制血压可以明显降低心力衰竭风险。

三、高血压性心脏病的临床表现

（一）早期表现

早期表现一般不典型，患者可无明显症状，也可能出现头晕、头痛等高血压的一般症状，无特殊性。

（二）进展期表现

1.左心室舒张/收缩功能异常，可导致肺淤血

第一，劳力性呼吸困难，一活动就喘。

第二，平卧时出现气急，坐起后好转。

第三，活动量不大，但呼吸困难，严重时可在睡梦中惊醒。第四，严重时出现端坐呼吸、咳嗽，咳粉红色泡沫痰。

2.左心衰竭可导致右心室功能下降，造成全心衰竭

第一，颈静脉明显充盈。

第二，右上腹疼痛，并出现肝大现象。

第三，双下肢水肿，严重时全身水肿。

第四，少尿。

我之所以一直提醒大家早预防、早发现、早治疗高血压，就是因为高血压长期不控制会出现很多并发症，并不是没有不舒服的感觉就不会有危险。

心力衰竭5年和肺癌的死亡率近似，慢性心力衰竭5年死亡率为50%，严重心力衰竭1年死亡率为20%，绝大多数心力衰竭是因为长期高血压得不到有效控制而出现的。

四、降压目标和降压药选择

对于高血压合并心力衰竭患者，建议降压目标为130/80mmHg。

高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭患者推荐应用普利类（不能耐受者可服用沙坦类，且仅限于缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦）、洛尔类和螺内酯以及列净类药物。这4种药物被称为心力衰竭药物治疗的四大基石用药！

症状比较明显的心力衰竭患者，或有明显水肿的心力衰竭患者多数需服用利尿剂，它也有良好的降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用地平类降压药。

不推荐应用唑嗪类降压药（α受体阻滞剂）、中枢性降压药（如莫索尼定）。

一旦高血压发展为心力衰竭，只能延缓心脏增大的速度，很难缩小已经增大的心脏。