第一章　绪论

一、概述

中国人口老龄化不断加速，最新统计显示，截至2019年底，中国60岁及以上老人有2.54亿，占总人口的18.1%。世界卫生组织老龄化报告指出，目前中国80岁以上老年人达1.2亿，世界范围内80岁以上老年人达4.34亿。据全国老龄办公布的数据，预计到2050年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%，60岁以上的老年人将占全世界人口的五分之一，80%的老年人将生活在低收入和中等收入国家。更重要的是，中国人口老龄化速度远远高于如今的发达国家当年的速度。这也意味着，中国为应对老龄人口问题进行准备的时间更加短暂。

“活得长”和“活得健康”是衡量老年人口整体健康状况的重要指标，十八大以来，我国人均预期寿命从2010年的74.83岁提高到了2018年的77岁，寿命延长不仅给老年人及其家庭，而且给整个社会带来机会，让老年人为家庭和社区做出贡献，这些机会和贡献很大程度上取决于健康。但目前老年人的健康程度不容乐观，截至2018年底，我国有超过1.8亿的老年人患有慢性病，社会和经济变迁正改变着中国传统的养老模式，每对年轻夫妇未来将有4名甚至更多老年家庭成员需要照护和帮助。但老年人相关产品或服务还达不到适宜水平。老年人的康复服务需求分不同层次，应根据不同需求提高老年病康复服务水平，使老年病康复跟上老龄化市场需求。

生命衰老的共同特征表现为生物体适应能力、储备能力下降及大脑功能下降。衰老导致大脑认知功能减退、感觉系统功能下降、神经骨骼肌肉系统控制异常、内环境变化、步态异常。从而出现全身性的多系统的形态结构及生理功能的下降，在分子—细胞—组织—器官—系统—整体中出现速度不同的渐进退化过程。

十九大报告中指出，实施健康中国战略，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。《“健康中国2030”规划纲要》提出，最主要的是早期发现，从早治到康复，到长期照护，最后替代服务，这一系列工作需尽量把预防放到早期。老年人口已成为医疗保健服务需求量最大的人群，如何实施有效的康复措施去管理老年疾病对临床实践和研究者提出了挑战。同时，老年人群由于机体功能衰退，导致多系统多器官功能障碍，具有多病共存、多重用药、病程慢性化、症状不典型等高度异质性改变。通过系统应用临床实践和科学研究，制定基于循证医学证据（evidencebased medicine，EBM）的临床实践指南将为老年病康复治疗提供指导，帮助患者持续进行有效的干预，以降低危险因素，提高老年患者的生活质量。

二、术语与定义

（一）老年人

我国《老年人权益保障法》规定年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人，而世界卫生组织重新定义了老年人，规定60～74岁为年轻老年人，75～89岁为老年人，90岁以上为长寿老年人。我国目前定义老年人多以60岁以上为标准。

（二）老年病

指人在老年期所患的与衰老有关的，并且有自身特点的疾病。

（三）康复

综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活、工作和社会。

三、老年人常见功能障碍原因

（一）老年慢性病

随着年龄的增长，健康状况是影响老年人活动和参与的主要因素。目前全球发病率和死亡率的负担已从感染性疾病变为慢性病，如心脏病、脑卒中、糖尿病、关节炎、呼吸系统疾病等。世界卫生组织报告到2030年，中国慢性非传染性疾病的患病率至少增加40%，大约80%的60岁以上老年人将死于慢性非传染性疾病。慢性病是所有健康问题中最常见和经济负担最重的疾病之一。慢性病需多个部门协作，并贯穿于生命全周期。

（二）老年共病

老年共病是由Feinstein在1970年提出，指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病或老年问题。共病是目前住院和门诊临床实践模型持续关注的指标状况。老年人多病共存是指患有两种或两种以上的慢性疾病。多病共存是老年患者的常态，据报告，老年人多病共存患病率约55%～98%。慢性神经精神疾病、较低的社会经济地位与身体疾病的增长和长期护理依赖密切相关，慢性疾病会加重抑郁的症状，而抑郁也会导致慢性疾病。多病共存与死亡率之间有一定的联系，证据表明，多病共存患者死亡较早，有较高功能衰退率和残疾率，生活质量较差，医疗费用较高。

（三）老年残疾

世界残疾报告指出，由于人口老龄化和全球慢性疾病增加，全世界超过10亿人带有某种残疾，其中近2亿人有相当严重的功能障碍。残疾通常是指身体活动受限，日常生活活动能力或工具性日常生活活动能力下降。残疾通常被用作衡量老年人口健康和功能的指标。年轻残疾人会自然老化为老年残疾人，老年人本身也会随年龄增长，退行性改变加重功能障碍，从而成为老年残疾人。目前的寿命积极增长趋势不仅影响老年人寿命，还会影响他们的生活质量。

四、制定老年病康复指南的宗旨

中国康复医学会老年康复专业委员会长期致力于推动我国老年康复事业发展，促进老年康复医学服务规范和能力提升。制定老年病康复指南对规范老年康复服务行为、提升老年康复医学质量、促进老年康复医学事业发展发挥重要作用。国家标准GB/T 1.1—2009《标准化工作导则　第1部分：标准的结构和编写》中对指南的定义是“给出某主题的一般性、原则性、方向性的信息、指导或建议的文件”。而临床指南是人们根据特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和患者做出最恰当处理的指导意见。临床指南是沟通临床实践和临床证据的桥梁。它把临床证据、患者意愿、临床医生的经验和医疗资源有效结合在一起，在科学临床证据的基础上提出具体的推荐意见。

制定老年病康复指南的宗旨是规范康复工作者的诊疗行为，为康复医师、治疗师、护士在特定的医疗条件下，制订和实施老年病康复诊疗方案提供依据，为老年患者提供安全有效的康复治疗。

五、老年病康复指南内容介绍

根据世界卫生组织发布的《世界残疾报告》对康复的新定义：康复是针对身体功能和结构、活动和参与、环境因素和个人因素采取的一系列措施。这些措施有助于个体在与环境相互作用过程中获得及维持最佳功能状态，并产生如下明显的结局：①预防功能的丧失；②减缓功能丧失的速度；③改善或恢复功能；④代偿丧失的功能；⑤维持现有的功能。因而《老年病康复指南》与以往老年康复相关书籍最大的不同除了基于循证医学证据基础之外，还将《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）理念融于整本书中。ICF总目标是提供一种统一和标准的语言及框架来描述健康状况和与健康有关的状况。它定义了健康的成分和一些与良好健康情况有关的成分，与老年人的功能状态直接相关。并可记录老年疾病康复中个体功能、残疾和健康情况。对本书中老年康复综合评估、老年神经系统疾病的康复、老年骨骼肌肉系统疾病的康复、老年内科疾病的康复、老年综合征康复、老年康复健康管理等老年康复措施是极好的补充。

将ICF广泛应用于功能和残疾的数据分类、编码以及功能状态评估和康复服务数据领域，将极大地提升残疾和康复数据的标准化水平，并由此构建一个以人为本的完整的健康数据平台，为功能诊断、基于功能的干预、康复结局的评估以及康复过程的管理，不同环境下康复的转接，不同行业和部门的康复等提供全流程的数据支持。

六、编写流程

我们严格按照方法学制定工作，通过系统检索文献，收集证据进行证据分级和推荐意见分级，基于已获得的证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性评估，形成编制内容。

工作流程图如图1-0-1所示：

《老年病康复指南》需要科学严谨的制定，以循证医学证据为基础，按照循证医学的研究方法制定出临床指导意见，尊重循证医学依据，保证指南的科学性和权威性。此指南的制定有助于为老年病康复提供指导，为实施健康中国行动提供依据。

（郑洁皎　段林茹）