第一节 身体结构与个体能力评定
一、概述
老年康复综合评估（rehabilitation of comprehensive geriatric assessment，RCGA）是在老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）基础上，采用多学科方法从整体功能状态评定老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，增加了基于ICF理念的相关评估方法，贯穿于康复评定—计划安排—干预治疗—结局评估整个循环过程。并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。
老年康复综合评估是筛查和诊疗老年综合征的有效手段，有助于发现老年人潜在的功能缺陷，有助于提高疾病诊断的准确率，明确其医疗需求，制订针对性的治疗策略，随访疗效和调整康复诊疗计划，改善日常生活活动能力、改善居住环境、无障碍设施等，最终目标是有效改善老年人身体功能、身体结构以及社会等方面问题，提高老年人活动与社会参与能力，从而提高老年人生命质量和生存质量，降低医疗需求和费用。老年康复综合评估具有良好的信度作为支撑，是老年康复医学实践必不可少的工具之一。
推荐在60岁及以上的人群开展基于ICF理念的老年康复综合评估，对提高我国老年病康复专科水平和提升老年人的生活质量具有重要的意义。
二、一般情况评定
评定内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好等。
三、躯体功能状态评定
（一）肌力评定
肌力是维持人体基本活动能力的保证，进入老年后，肌肉体积及肌力增龄性下降非常明显，这可导致跌倒、骨矿物质流失、骨折及身体残疾等。一般采用1RM（repetition maximum）测试来评价个人的最大肌力，并且也将其作为制订肌力训练负荷的重要参考值。我国目前以实验室测量方法为基础的肌力测评技术包括Contrex、Biodex、Cybex等速肌力测试系统以及Kistler三维测力平台等。但迄今为止，国内外均未建立具体的评价标准值，并且缺乏更进一步的试验证据证实该方法的评价效度，因此，建立适用于中国老年人下肢肌力的评价方法还需进一步的研究。
（二）平衡和步态评定
国际上广泛使用的、信效度更高的评定受试者平衡功能的是Tinetti量表，该量表包括平衡与步态两部分，总分为28分。临床上也可以选用一些专门量表对老年人的平衡及步态功能进行评定，较常用的有计时站立-行走测试（Timed Up and Go Test，TUGT），TUGT要求患者从一把适当高度的椅子起立、向前方行走3m后转身并返回椅子坐下，用计时器计算患者从臀部离开椅子到回到椅子的时间；并且可以使用患者习惯性的助行器。一般认为少于10秒为正常，超过14秒以上则为异常并且跌倒的发生风险也明显增高；如超过20秒说明患者存在严重的平衡及行走功能障碍。Berg平衡量表（Berg Balance Scal，BBS）包括14项任务，每项任务按5分制从0到4打分，0表示无法完成任务，4表示独立完成任务。总分0～56分，得分越高表示平衡性越好，表现越独立。
四、视力和听力障碍评定
（一）视力障碍评定
视功能评定包括中心视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度和视觉电生理等方面的检查。
1.视力的检查常用通用的国际标准视力表检测
①检查远视力：用远距离视力表，在距视力表5m处能看清“1.0”行视标者为正常视力；②检查近视力：用近距离视力表，在距视力表33cm处能看清“1.0”行视标者为正常视力。
2.常用的视野检查法
包括面对面法即对比法、周边视野计检查法等。
3.色觉障碍检查
对老年人的视觉功能的评定，还应明确老年人有无色觉障碍。常用的色觉评定方法有假同色图检测（色盲本测验）和色相排列检测，后者又包括Famsworth-Munsel（lFM）-100色调检测法、Farmsworth panel D-15色调检测法和色盲镜（anomaloscope）检查法。
4.暗适应检查
暗适应检查可反映光的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评定。检测方法有对比法、暗适应计（常用的有Coldmann-Weenkers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等）。
5.立体视觉检查
立体视觉常用检查方法有障碍阅读法、Worth四点试验、同视机法、随机点立体图、Bagolini线状镜法、红玻片法和后像试验法等。
6.对比敏感度检查
对比敏感度检查方法有对比敏感度测试卡（Functional acuity contrast test chart，FACT）、计算机系统检测（如Takaci-CGT-1000型自动炫光对比敏感度检查仪）和激光对比敏感度测定仪等。
7.视觉电生理检查
常用的视觉电生理检查有视网膜电图（electrorrtinogram，ERG）、眼电图（electrooculogram，EOG）和视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）等。
（二）听力障碍评定
听功能的评定分为主观测听法和客观测听法。主观测听法包括语言检查法、表试验、音叉试验、纯音听阈及阈上功能测试、Bekesy自瞄测听、言语测听等。常用客观测听法有声导抗测试、电反应测听及耳声发射测试等。
五、吞咽与言语障碍评定
（一）吞咽障碍评定
吞咽困难通常分为机械性吞咽困难和运动性吞咽困难。而吞咽功能评定方法主要应用评定量表，对患者的吞咽困难程度进行定性分析。常用的有以下几种。
1.医疗床旁吞咽评定量表
该量表是曼彻斯特大学医学院语言治疗科的Smithard及Wyatt编制的。Smithard等对该量表进行床旁评定排除脑卒中后误吸的可靠性进行了观察。敏感度较言语治疗师床旁评定的结果高。但量表项目较多，对吞咽评定很全面，包括了一些能预测误吸的症状、体征，较为费时。
2.吞咽困难分级量表
此量表为吞咽困难评定标准，来自日本康复医学界，分为0～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表重测信度和评定者间信度具有统计学意义，能预测吞咽困难患者是否发生误吸、住院期间是否发生肺炎及出院时的营养状态。
3.洼田饮水试验
洼田饮水试验分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者，但该检查要求患者意识清楚，能够按照指令完成试验。缺点是准确率不高，不能预测住院期间是否发生肺炎。
4.脑卒中患者神经功能缺损程度评分
此标准中的吞咽困难亚量表，分为5个级别，0分为正常，该量表具有很好的校标校度，能够预测吞咽困难患者是否发生误吸及出院时营养状态，但不能预测住院期间是否发生肺炎。
5.Mann吞咽能力评定（Mann Assessment of Swallowing Ability, MASA）
是对急性期脑卒中患者的识别进食和吞咽障碍的筛查工具，每个评定项目按5或10分量表评定，最高可能分数为200分。对于每个项目，较低的分数表示更严重的吞咽困难，可以基于总分来识别吞咽困难或误吸。MASA对患有各种潜在疾病的吞咽困难患者具有良好的预测能力。
（二）言语障碍评定
言语障碍评定的适用对象主要为言语障碍、嗓音障碍、听觉障碍、语言障碍的患者及呼吸功能障碍患者等。言语功能是由呼吸、发声、共鸣、构音和音韵5 个模块的功能正常与否来决定的。每个系统都有反映其生理功能的参数。
失语症和构音障碍是主要的言语障碍，其评定方法多样。国内常用的评定方法有北京医科大学汉语失语成套检测（Aphasia Bettery of Chinese，ABC）、北京医院汉语失语症检查法、中国康复研究中心汉语标准失语症检查（China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination，CRRCAE）、南方医科大学汉语失语症功能评定量表、Frenchay构音障碍评定法。国外常用的有波士顿诊断性失语症检查（the Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE）、西方失语症检查（the Western Aphasia Battery，WAB）、双语失语检查法、日本标准失语症检查（standard language test of aphasia，SLTA）等。
六、心肺功能评定
人类增龄与神经肌肉和心血管系统功能下降息息相关，这种增龄性的变化严重影响老年人的日常生活能力。常用的心功能评定方法包括对体力活动的主观感觉分级、超声心动图和心脏负荷试验等。主观感觉分级包括心脏功能分级、自觉用力程度分级；心脏负荷试验包括心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6min步行试验。肺功能评定包括呼吸困难分级、肺容积与肺通气功能测定、运动气体代谢测定。肺容积包括潮气量（tidal volume，VT）、深吸气量（inspiratory capacity，IC）、补呼气量（expiratory reserve volume，ERV）、肺活量（vital capacity，VC）、功能残气量（functional residual capacity，FRC）；通气功能包括每分通气量（minute ventilation volume，VE）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）；运动气体代谢测定包括摄氧量（VO2）、最大摄氧量（VO2max）、代谢当量（metabolic equivalent，MET）、无氧阈（AT）、氧通气量（VE/VO2）、每搏氧耗量（O2 pulse）。
七、日常生活活动能力评定
日常生活活动能力量表（activity of daily life，ADL）是世界各国广泛应用于评定老年人基本独立生活和活动的测量工具，是对老年人失能状态最主要的评定工具，也是反映老年人健康的最重要指标。包括基本日常生活活动能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）。BADL 评定内容包括生活自理活动和开展功能性活动的能力，可通过直接观察或间接询问的方式进行评定。BADL评定方法中临床应用最广、研究最多、信度最高的是Barthel指数。IADL社区老年人评定多采用Lawton IADL指数量表。ICF活动和参与评价量表也是全面评定日常生活活动能力的量表。它是参照ICF“活动和参与”成分的体系，建立WHO DAS 2.0评定量表各条目的联系分析，依据ICF类目定义，对各条目进行定义概括，详细界定各条目评价标准，补充缺失条目。从理解和交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动和社会参与六个领域评估个人的整体健康状况。团体标准《ICF活动和参与评价量表 应用技术指南》由上海市康复医学会牵头，且已在全国团体标准平台发布。量表内容见表2-3-1。
八、精神心理状态评定
精神心理状态评定包括认知功能、谵妄、抑郁、焦虑的评定。
（一）认知功能评定
老年人认知障碍包括轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）和痴呆。认识功能评定主要是筛查类评定，包括对具体认知域（注意、知觉、记忆、执行功能等）的特异性评定和对整体认知功能的成套评定。针对老年患者筛查类评定多用简明精神状态检查（mini mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评定（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和简易心智状态问卷调查表（short portable mental status questionnaire，SPMSQ），其中MoCA适用于对MCI的筛查，对MCI具有较高的敏感性和特异性，成套认知功能评定一般采用韦氏成人智力测验（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）和洛文斯顿作业疗法认知评定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA），LOTCA具有项目简化、费时少等优点。
（二）谵妄评定
临床常使用谵妄量表（the Confusion Assessment Method，CAM）评定，是目前使用最广泛的、且被认为是最有效的谵妄筛查工具。量表使用前，必须对患者进行认知功能和注意力评定，从而客观地了解患者的短时记忆能力和注意力。CAM评定包括4点，精神状态的急性改变、注意力不集中、思维混乱、意识状态的改变。对于老年人谵妄的评定，美国精神病协会指南建议采用意识障碍评定法，该方法简洁、有效，诊断的敏感度和特异度均较高。
（三）抑郁评定
评定抑郁障碍的量表从性质上可分为自评量表与他评量表。自评量表包括Zung抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS），他评量表包括抑郁状态问卷（Depression Status Inventory，DSI）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale for depression，HAMD）；从功能上分为症状评定量表和诊断量表。老年抑郁评定量表（the Geriatric Depression Scale，GDS）属于症状评定量表。
（四）焦虑评定
焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）均可用于评定有焦虑症状的成年人。焦虑抑郁量表评定时应注意量表可用口述或书面回答两种方式检查；严重痴呆或失语患者不适用。
九、衰弱评定
我国社区老年人衰弱发生率较高，应加以重视并探索有效方法进行预防和干预。目前关于衰弱的评定方法国际公认的有Fried衰弱诊断标准和Rockwood的衰弱指数，其次，国际老年营养和保健学会及骨质疏松研究中提出的衰弱筛查量表和临床衰弱量表等也被部分使用。
（一）Fried评定法
应满足以下5条中的3条：①不明原因体重下降；②疲劳感；③无力；④行走速度下降；⑤躯体活动降低。具有1条或2条的状态定义为衰弱前期，而把没有以上条件的人群定义为无衰弱的健壮老人。
（二）衰弱指数
衰弱指数（frailty index，FI），是基于健康缺陷理论上发展来的缺陷累积的评定方法。其变量包括躯体、功能、心理及社会等多维度健康变量。目前变量尚无统一标准，通常为30～70个。如老年综合评估包含的60项潜在健康缺陷。此时，无任何健康缺陷老年人的衰弱指数评分为0/60=0。同理，假设患者有24项健康缺陷，其衰弱指数评分则为24/60=0.4。通常认为FI≥0.25提示该老年人存在衰弱，FI<0.12为无衰弱老人。
（三）FRAIL标准
国际老年营养学会提出的五项评定法：①疲劳感；②阻力感；③自由活动下降；④多种疾病共存；⑤体重减轻。判定方法与Fried标准相同。
（四）骨质疏松性骨折研究指数
2008年根据骨质疏松性骨折研究（Study of Osteoporotic Fractures，SOF）数据，提出了较为简便的评定老年女性衰弱的SOF指数。
十、肌少症评定
亚洲共识推荐测定肌力（握力测定）和肌功能（日常步行速度测定）作为肌少症筛选检测项目。国际共识中，通过评定患者的身体功能，可以有效地明确肌少症。对于卧床不起，不能走动，或无法独自从椅子上站起来的患者，应考虑肌少症。应用双能X线吸光仪（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）或者生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）进行肌量测定。若四肢骨骼肌质量（appendicular skeletal muscle，ASM）男性≤7.0kg/m2、女性≤5.7kg/m2（BIA 法）；或男性ASM≤7.0kg/m2、女性ASM≤5.4kg/m2（DXA法）同时步速（最大步速<0.8m/s）或握力降低（最大握力：男性<26kg，女性<18kg）即可诊断为肌少症。
十一、疼痛评定
老年性疼痛的评定包括视觉模拟法（visucal analogue scale，VAS）和数字评定量表（numerical rating scale，NRS）。VAS是评价老年患者急性、慢性疼痛的有效方法，但它需要患者视觉和运动功能基本正常。NRS尤其适用于需要对疼痛的强度及强度变化进行评定的老年人，用于可靠、有效的评价老年患者急性或慢性疼痛，但不适用于对感知直线能力差或对描述理解力差的老年人。词汇描述量表（verbal descriptor scale，VDS）用不同程度词汇描述不同强度疼痛。面部表情量表（facial scale）常用的有面部表情疼痛量表（face pain scale，FPS）和Wong-Baker面部表情疼痛评定量表（Wong-Baker face pain rating scale），被认为是所有面部表情量表中最适合老年人疼痛评定的量表，特别是文化程度较低及认知功能障碍的老年人。
十二、睡眠障碍评定
睡眠环境是影响睡眠质量的重要因素。常用的睡眠障碍评定量表包括睡眠日记、阿森斯失眠量表、匹兹堡睡眠质量指数量表、Epworth嗜睡量表。阿森斯失眠量表可用于睡眠障碍的筛查、评价睡眠质量。匹兹堡睡眠质量指数量表是目前应用最广的睡眠质量评定量表，可以用于一般人群、精神障碍患者、睡眠障碍患者睡眠质量调查，也可以用于睡眠质量疗效观察，以及作为睡眠质量和身心健康、社会功能等相关性研究的评定工作。Epworth嗜睡量表在1990年应用于临床，主要评定在日常生活中不同情况下白天的嗜睡程度。
十三、尿失禁评定
老年性尿失禁根据原因可分为神经源性尿失禁、梗阻性尿失禁、创伤性尿失禁、精神性尿失禁、先天性尿失禁。常用的评定量表有国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）和国际尿失禁委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）。而3项尿失禁问题问卷（the 3 incontinence questions，3IQ）可帮助临床医师鉴别急迫性尿失禁和压力性尿失禁。
对于特定疾病的生活质量领域的影响在失禁类型之间略有不同。但影响一般生活质量和特定条件的生活质量的不是尿失禁类型而是尿失禁的严重程度，这是降低生活质量的主要预测因素。
十四、共病评定
共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病等），或老年综合征或老年问题（抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等）共存于同一个老人。因老年累积疾病评定量表可对各系统疾病的类型和级别进行评定，对共病评定更加完善，应用较多，推荐使用。Charlson共病指数（the Charlson comorbidity index）是用于预测老年共病患者长期预后（预测10年共存率与1年死亡率）的工具。
十五、多重用药评定
多重用药的诊断标准及定义目前尚未达成共识，当前临床应用最为广泛的标准通常是指患者接受药物治疗时使用了一种潜在的不适当药物或者同时服用了5种及以上药物，视为多重用药。ARMOR（assess，review，minimize，optimize，reassess）工具是一个将评定（assess）、审查（review）、最大限度地减少不必要的药物（minimize）、优化治疗方案（optimize）及重新评定（reassess）建议整合成为一个具有评定多重用药功能并能互动的工具。同时推荐使用2015年美国老年医学会发布的老年人不恰当用药Beers标准和我国老年人不恰当用药目录，评定老年人潜在不恰当用药。
十六、压力性损伤评定
压力性损伤，曾称为压疮或褥疮，是局部组织长期受压造成的持续性缺血、缺氧、营养不良而引起的皮肤损害。压力性损伤危险评定的内容主要分为量表评定和皮肤状况评定两个方面。Norton皮肤评分量表具有很高的使用率，且易操作。国内外推荐使用Braden 量表作为压力性损伤危险的量表评定和识别工具，它是全球应用最广泛的评定量表，可用于老年科。Braden 量表最高23分，最低6分，在不同人群中建立了临界值，并证明具有较好的敏感度和特异度。15～18分提示轻度危险；13～14分提示中度危险；10～12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。而Norton皮肤评分量表便于操作，是以5种状况对压力性损伤发生的危险做出评定，满分20分。如在12～14分之间，表示有发生压力性损伤的危险；若<12分，则表示属于压力性损伤的高危人群。
十七、营养状态评定
营养对维持健康有着重要的作用。合理的营养有助于改善老年人的营养状况、临床情况以及功能指标，减少疾病的并发症，并降低其死亡率。常见的综合营养评价指标包括：预后营养指数（Prognostic Nutritional Index，PNI）、营养危险指数（Nutritional Risk Index，NRI）、营养评定指数（Nutritional Assessment Index，NAI）、住院患者预后指数（Hospital Prognostic Index，HPI）、主观全面评定（Subjective Global Assessment，SGA）和简易营养评定（Mini Nutritional Assessment，MNA）、营养风险筛查（nutrition risk screen 2002，NRS 2002）等。MNA被认为是较理想的一种评价老年人营养状况的简单快速的方法，既可用于有营养不良风险的患者，也可用于已发生营养不良的住院患者。2013 年中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为简易营养评定精法（short form mini nutritional assessment，MNA-SF）；住院患者可采用NRS 2002。采用MNA-SF 时应注意优先选测身体体重指数（body mass index，BMI），无法测得BMI 值时用小腿围代替；营养不良风险患者如需深入评定，需要完成完整版MNA。
（郑洁皎 沈利岩）