第三节　早产儿喂养不耐受

国际上对早产儿喂养不耐受的定义尚未达成共识。通常认为胃残余量超过上一次喂养量的50%，伴腹胀和／或呕吐，并影响肠内营养方案实施时，考虑为喂养不耐受（feeding intolerance）。

一、高危因素

1.早产　早产儿对肠内营养的耐受性依赖于胃肠道功能（动力、酶的消化、激素反应、细菌定植和局部免疫力）的成熟度，因此胎龄越小、出生体重越低，发生率越高。

2.围产期因素　宫内窘迫、出生窒息。

3.喂养因素　非母乳喂养、禁食时间过长。

4.乳糖、牛奶蛋白不耐受。

二、临床表现

喂养不耐受主要发生在出生后早期开始建立肠道营养时。

1.胃肠道临床表现

胃潴留、呕吐、腹胀、胃管回抽出胆汁样胃内容物、大便潜血阳性，其中胃潴留、腹胀是最常见的临床表现。

2.全身性临床表现

体温波动、反复呼吸暂停、心动过缓、血氧饱和度不稳定、精神萎靡。

三、临床评估

1.胃残留量的定量判断

①根据体重定量：>2ml/kg属于异常；②根据喂养容量定量：胃残余量超过上次喂养量的50%。

2.胃残留量的定性判断

①不消化奶：提示喂养配方过浓或量过多；②半消化奶：提示胃排空延迟或过度喂养；③淡绿色或淡黄色液体：可能是由于胃十二指肠反流或过度吸引使十二指肠内容物倒吸入胃中；④绿色或胆汁样胃残留：提示胃过度膨胀或肠梗阻引起胆汁反流至胃；⑤血性胃残留：提示肠道炎症或胃黏膜受刺激。

四、诊断标准

早产儿喂养不耐受是一种功能性疾病，在排除器官性疾病的前提下出现以下情况可诊断：①不止一次胃残余量超过上次喂养量的50%。②频繁呕吐，每天超过3次以上。③腹胀（24小时腹围增加>1.5cm伴有肠型）。④胃残留物被胆汁污染或有咖啡渣样物；或大便潜血阳性。⑤奶量不增加或减少，持续3天以上。⑥第2周末喂养量<8ml/kg。

五、预防与处理

（一）预防

1.喂养方法

（1）非营养性吸吮：

可通过刺激口腔迷走神经促进消化酶和激素分泌，促进胃肠道功能成熟。

（2）早期微量喂养：

生后48小时内开始喂养有助于建立肠内营养，且未增加喂养不耐受和NEC发生。

2.喂养品种选择

（1）母乳：

首选母乳喂养。母乳富含消化酶、生长因子和激素，对婴儿不成熟的胃肠功能有益，对早产儿胃肠道动力有促进作用。

（2）水解蛋白配方乳：

可加速胃排空，增加大便次数，能较早实现全肠内喂养。发生严重喂养不耐受时，短期给予氨基酸配方乳是一种安全有效的方法。

（3）低乳糖配方乳：

早产儿喂养不耐受可能与暂时性乳糖酶活性低下有关。

（二）发生喂养不耐受后处理

1.如体格检查正常，可根据临床情况决定是否重新开始喂养，减量20%，或延长喂养间隔时间，如q.6~8h.。帮助排便促进肠动力，如刺激肛门或腹部按摩。

2.如发生血便，但患儿临床稳定，排除NEC和感染后，可考虑使用深度水解蛋白配方。

3.如体格检查异常，进行腹部X线检查，如X线正常，12~24小时后可重新开始喂养，从半量开始。

4.如X线异常，应禁食，并进行有关感染和NEC的检查。

5.促胃肠动力药物　目前的研究证据仍不足以推荐红霉素用于早产儿喂养不耐受，仅限用于严重喂养不耐受的早产儿经上述治疗无效时使用。给予小剂量红霉素（建议出生2周后使用，疗程不超过14天，可降低红霉素可引起幽门肥厚的风险），有类似胃动素效应，每次5mg/kg，每8小时一次，餐前30分钟口服。

（程国强）