第五节 先兆早产和早产
【定义及诊断】
妊娠满28周或新生儿体重≥1 000g至不满37周间分娩者，称为早产。28~37周出现规律宫缩，间隔5~10分钟，持续30秒以上，同时伴宫颈管缩短（宫颈管消退>75%），宫口进行性扩张>2cm，称为早产临产。
【早产高危人群】
1.有晚期流产及（或）早产史者。
2.孕中期阴道超声检查发现宫颈长度<25mm的孕妇。
3.有子宫颈手术史者。
4.孕妇年龄过小或过大，孕妇≤17岁或>35岁。
5.妊娠间隔过短的孕妇。
6.过度消瘦的孕妇。
7.多胎妊娠者。
8.胎儿及羊水量异常。
9.辅助生殖技术助孕者。
10.有妊娠并发症或合并症。
11.异常嗜好者。
【原因】
1.胎膜早破、绒毛膜羊膜炎
2.下生殖道及泌尿道感染
3.医源性早产 妊娠并发症与合并症需要提前终止妊娠。
4.子宫膨胀过度及胎盘因素 多胎妊娠、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥。
5.子宫畸形
6.宫颈内口松弛
【早产的预测方法】
1.前次晚期自然流产或早产史。
2.妊娠24周前阴道超声测量宫颈管长度（CL）<25mm。强调标准化测量的方法：①排空膀胱后经阴道超声检查；②探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；③标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不增大预测敏感性。
【早产的预防】
1.一般预防
①孕前宣教；②妊娠期注意事项。
2.特殊类型孕酮的应用
目前能预防早产的特殊类型孕酮有3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α己酸孕酮酯。
3.宫颈环扎术
主要有3种手术方式：经阴道完成的改良McDonalds术式和Shirodkar术式，经腹完成的宫颈环扎术（开放性手术或腹腔镜手术）。
4.尚无证据支持的早产预测方法
卧床休息；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道B组溶血性链球菌感染。
【早产的诊断】
1.早产临产
凡妊娠28~37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张。
2.先兆早产
凡妊娠28~37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20mm则诊断为先兆早产。因胎儿粘连纤维蛋白（FFN）阳性预测值低，2012年美国妇产科医师协会（ACOG）发表的两个早产相关指南，均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据。
【治疗】
1.处理原则
（1） 34周后的早产，引产分娩。
（2） 34周前，胎儿存活，无胎儿窘迫，无胎儿畸形，胎膜未破，无严重妊娠合并症及并发症，应设法抑制宫缩，延长孕周。
（3）早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。
2.左侧卧位休息
3.宫缩抑制剂
目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。
适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂。
（1） β2肾上腺素受体激动剂：不良反应主要有母儿心率增快、血糖升高、电解质异常等。常用药物使用方法如下：
利托君（安宝，羟苄羟麻黄碱）：50~100mg加入5%葡萄糖500ml中，以8~10滴/min起，根据宫缩情况逐渐加量，直至宫缩明显减轻或消失，最快速度40滴/min，只要孕妇无明显心悸症状，心率在140次/min以下，可维持原滴速。宫缩抑制12~24小时后，于停静脉滴注前半小时加用口服利托君10mg，视宫缩情况由q2h逐渐减量q4h→q6h→q8h→q12h至停药。
沙丁胺醇（舒喘灵）：2.4~4.8mg，每日3次，口服。
（2）钙拮抗剂：硝苯地平（心痛定）10mg，口服，每 6~8小时一次。已用硫酸镁者慎用。
（3）缩宫素拮抗剂：阿托西班，单次静脉负荷量6.75mg，以后300mg/min，静脉滴注3小时，或100mg/min，静脉滴注18小时。
（4）前列腺素抑制剂：吲哚美辛主要用于妊娠32周前的早产，起始剂量50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg。
4.硫酸镁的应用 推荐32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。加拿大妇产科医生协会（SOGC）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉滴注，30分钟滴完，然后以1g/h维持至分娩。
5.糖皮质激素促胎肺成熟 主要药物倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28~34+6周的先兆早产应给予1个疗程的糖皮质激素。倍他米松12mg肌内注射，24小时重复一次，共2次。地塞米松6mg，肌内注射，每12小时重复一次，共4次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。
6.抗生素 对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。
7.早产分娩处理 吸氧，会阴侧切，儿科医师到场准备新生儿抢救。
【预防】
1.积极筛查和治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。
2.妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机。妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。
3.宫颈内口松弛者宜于妊娠14~16周行宫颈内口环扎术。
（刘 倩 戴毓欣）