第三节 异位妊娠
【背景知识】
异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发病率为2%~3%，其中输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠的95%。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症，也是妊娠早期孕妇死亡的主要原因之一。
异位妊娠的危险因素包括：手术后的输卵管损伤、感染、吸烟、体外受精-胚胎移植术后（IVF-ET）等，然而大部分的异位妊娠患者并没有明确的危险因素（表4-2）。
表4-2 异位妊娠的危险因素
续表
输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠和持续性异位妊娠。
输卵管峡部妊娠多在妊娠6周左右破裂，间质部妊娠往往持续至3~4个月。
典型的临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。
输卵管妊娠好发部位为输卵管壶腹部，约占70%，其次为输卵管峡部。
其他类型的异位妊娠：①宫颈妊娠；②卵巢妊娠；③腹腔妊娠；④宫内、宫外同时妊娠；⑤剖宫产瘢痕妊娠需与宫颈峡部妊娠鉴别；⑥子宫残角妊娠。
【接诊要点】
1.首先明确患者的月经史、婚育史及末次月经情况。对有腹痛和阴道不规则流血的生育期妇女，即使无停经史，亦不能完全除外异位妊娠。95%以上的输卵管妊娠患者以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠流产或破裂前，出现一侧下腹隐痛或胀痛。输卵管妊娠破裂时，突感下腹撕裂样疼痛，可有里急后重感和肩胛部放射痛。
2.相关病史还应询问有无急腹症史、溃疡病及胆道疾病史，询问内、外科诊疗情况及腹部影像学诊断情况。
3.体格检查。①一般情况：腹腔内出血较多——急性贫血外貌；大量出血——休克症状。②腹部检查：下腹部压痛及反跳痛，患侧为剧；出血较多——移动性浊音。③盆腔检查：窥器检查可见阴道后穹隆呈紫蓝色，触诊饱满、有触痛；宫颈举痛、摇摆痛；子宫稍大而软，如果内出血多——子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及“面粉团”肿块。
4.诊断。①血β-HCG的测定：正常宫内孕时，β-HCG水平在48小时内上升大于53%，孕10周时达峰值100 000U/L，90%异位妊娠β-HCG水平<6 500U/L。②阴道后穹隆穿刺。③经阴道超声诊断异位妊娠敏感度为87.0%~99.0%，特异度为94.0%~99.9%。
典型声像图表现：①子宫内未见胚囊，可见增厚的内膜。②子宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块（图4-5）。③盆腔积液。④部分病例在宫旁包块内见胚囊，如胚囊内见到胚芽及胎心搏动，为超声诊断异位妊娠的直接证据。⑤一般认为血孕酮<10μmol/L提示异常妊娠。⑥诊断性刮宫在鉴别宫内妊娠与异位妊娠中具有重要意义。⑦腹腔镜不单是一种检查手段，更多的是直接作为一种手术治疗方案。
图4-5 超声下可见异位妊娠囊
Ect.异位妊娠；B.膀胱；Ut.子宫；EC.子宫内膜。
5.鉴别诊断包括流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、急性盆腔炎和急性阑尾炎等。异位妊娠处理流程如图4-6所示。
【治疗】
1.大量内出血时的紧急处理是抗休克治疗（快速备血、建立静脉通道、必要时行中心静脉穿刺、输血、吸氧）并尽快手术。目前认为，腹腔镜微创手术的近、远期疗效均优于传统的开腹手术，术中可采用自体血回输，并视病变情况采取以下手术方式。
（1）输卵管切除术：适用于腹腔大量出血、伴有休克的急性患者，一般施行患侧输卵管切除。
（2）保守性手术：包括挤压术、造口术与切开缝合术、端-端吻合术及Gepfert手术。输卵管造口术和输卵管切开术后可能存在绒毛组织残留，故术后3~7日内应复查血β-HCG，若下降不显著，应考虑加用甲氨蝶呤（MTX）治疗。
（3）输卵管妊娠的腹腔镜手术优于经腹手术（A级证据）。如果对侧输卵管外观正常，输卵管切除术优于输卵管切开取胚术（B级证据）。
2.对无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗、手术治疗或期待疗法。
3.药物治疗 甲氨蝶呤（MTX）为首选。适应证：①输卵管妊娠未破裂；②肿块直径小于35mm；③血清β-HCG1 500~5 000U/L；④B超未见胚胎原始心管搏动；⑤肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；⑥确认无宫内妊娠；⑦无其他MTX禁忌证。治疗方案分为单次给药（表4-3）、分次给药和局部用药。
图4-6 异位妊娠接诊流程
4.MTX治疗成功的预测因素 ①治疗前血清β-HCG的水平。②异位妊娠的超声表现。③治疗前血清β-HCG的水平变化趋势。④MTX治疗第1、4天的下降趋势。如果注射MTX的第4天与第1天的血清β-HCG水平相比呈下降趋势，则治疗成功率达88%~100%。反之，治疗成功率为42%~62%。
5.手术治疗可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术，方法同前所述。
6.期待疗法指对异位妊娠不做任何处理，等待异位妊娠的孕卵自然死亡、吸收。成功率约70%。适应证：①β-HCG<1 000U/L；②盆腔包块<3cm；③无内出血。观察治疗期间应密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-HCG、血细胞比容并定期B超监测。
7.持续性异位妊娠（PEP）临床表现为异位妊娠治疗后再次出现腹痛、腹腔内持续出血、盆腔包块、术后β-HCG持续上升。其发病率在经腹手术为3%~5%，在腹腔镜手术为5%~29%，一般发生在术后1~4周，是患者接受再次治疗的主要原因。持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率为3.9%~11.0%。导致持续性异位妊娠发生率增加的可能因素：术前血清β-HCG水平过高、术前血清β-HCG快速上升、术前输卵管肿块过大。
表4-3 单剂量MTX方案治疗异位妊娠
【Tips】
有性生活的女性，尤其是生育期女性，若有阴道不规则流血或下腹疼痛，都应首先排除异位妊娠的可能。异位妊娠包括期待治疗、MTX为主的药物治疗和手术治疗。
（娄文佳）