第四节　人工助产措施

一、人工破膜

【适应证】

1.因各种原因需终止妊娠，且宫颈已成熟者。人工破膜可使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩。

2.适用于宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者，可加速产程进展。

3.羊水过多，需终止妊娠。

4.部分性前置胎盘。

5.胎盘早剥，临床上认为人工破膜在胎盘早剥处理过程中应尽可能早实施。其基本原理是羊水的流出可以增加子宫收缩，减少继续剥离。有可能减轻剥离处的压力，以减少促凝物质进入母体血液循环，然而没有足够的证据表明破膜可以达到这两个目的。

【具体操作】

孕妇取膀胱截石位，孕妇头放平或适当头低位。常规消毒外阴及阴道，无菌操作下左手示、中指置于宫颈内口处，触及胎囊；右手持长弯血管钳，在阴道内手指的指引下，在两个手指之间进入宫口，并在宫缩间歇期（以免发生羊水栓塞、脐带脱垂）钳破胎膜。可见胎儿头发，或有多量羊水流出。

【注意事项】

1.破膜前要明确有无禁忌证：明显头盆不称，胎位异常（横位、臀位），产道有梗阻者，脐带先露，血管前置，生殖道严重感染。

2.破膜前及破膜后应常规听诊胎心，及时发现有无胎心减速，当出现胎心变异减速或持续减速时，应立即行阴道检查，以确诊有无脐带脱垂。

3.破膜后阴道内手指应堵住破口，控制羊水缓慢流出，以免宫腔骤然缩小，引起胎盘早剥和脐带脱垂。

4.注意羊水的流出量、颜色和性质及有无胎粪污染。如羊水呈黄色或黄绿色或呈稠厚糊状深绿色，均提示有胎粪污染，系胎儿宫内窘迫的表现，应予重视。如有血性羊水，应检查有无胎盘早剥征象。

5.胎头高浮者禁用，因胎头未衔接时行人工破膜术有增加脐带脱垂的危险。

6.对潜伏期宫缩乏力者不主张行人工破膜术。有学者认为，在潜伏期人工破膜对产程进展无良性影响，且人工破膜并非毫无风险，比如会增加变异减速或拟诊异常胎心率图形而行剖宫产术。

7.临产后的不协调宫缩不易与假临产区别，最好不做人工破膜，以免引起宫腔感染。

8.破膜12小时以上，如未临产，予抗生素预防感染。

二、胎头吸引术助产

【胎头吸引器分类】

1.软性吸引头

主要用于第二产程简单的助产。

2.硬质金属头

主要适用于枕后位、枕横位和比较困难的枕前位分娩。

【适应证】

1.第二产程延长

因持续性枕横位、枕后位、宫缩乏力等原因，可能发生第二产程延长。

2.缩短第二产程

因妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病、子宫有瘢痕、颅内病变、肺结核活动期等不适宜在分娩期屏气用力者。

3.胎儿指征

第二产程中任何提示胎儿宫内安全受到威胁的情况。

【前提条件】

头先露、宫口开全、胎膜已破、没有明显的头盆不称、如果进展不顺利愿意放弃助产。

【禁忌证】

1.早产，孕周小于34周的胎儿，因脑室出血风险大，不宜使用胎头吸引术助产。

2.臀先露、面先露、颌先露和横位。

3.宫颈扩张不全。

4.真性头盆不称。

5.胎头未衔接。

6.需要额外的牵引力——吸引器的牵引力是自限性的。

【操作规范】

初学者可采用“ABCDEFGHIJ”缩写记忆。

A = ask for help，address the patient，anesthesia adequate.请求帮助/告知患者/麻醉是否足够？硬膜外麻醉或阴部阻滞麻醉最有效。

B = bladder empty.排空膀胱。

C = cervix must be completely dilated.宫口需开全。

D = determine position of the fetal head，think of shoulder dystocia.确定胎头位置，考虑肩难产。

E = equipment ready.准备好设备。

F = fontanel.根据后囟位置，在矢状缝上放置吸引器头。放置位置的选择应保证牵拉时有利于胎头俯屈以最小径线颏顶径通过骨盆，故而将吸引器头放在矢状缝上后囟前方约3cm处——“俯屈点”是应用胎头吸引器正确位置的重要标志。放置前先检查是否漏气。

G = gentle traction.轻牵引。

H = halt.宫缩间歇，暂停牵引。如果吸引器滑脱3次，或连续3次牵拉没有进展，就应该停止吸引器助产。随机对照研究结果显示：吸引器助产时间不宜超过20分钟。

I = evaluate for incision，or episiotomy，when the perineum distends.如果会阴扩张，检查有无切开的必要。

J = remove forceps when the jaw is reachable.当看到颌骨时，移走吸引器。

【与产钳术比较】

1.阴道分娩用胎头吸引器新生儿死亡率比使用产钳低，但头皮血肿、视网膜出血更常见，胎头吸引术助产后要警惕新生儿高胆红素血症和帽状腱膜下血肿的发生。

2.使用胎头吸引术助产，胎头受外力较小，不需要特别的麻醉，与使用产钳相比，能减少侧切，以及会阴和肛门括约肌撕裂的机会。

三、产钳术

在过去的10~15年中，世界各国产科实践中胎头吸引术的使用普遍增加，而产钳术的使用在减少，我院亦如此，故不详述其使用方法。

【产钳分类】

1.出口产钳

无须分开阴唇即可见到胎头，头颅已达盆底，矢状缝为前后径或左/右枕前/后位，矢状缝与前后径夹角不超过45°。

2.低位产钳

头颅已达+2以下，胎头旋转>45°。

3.中位产钳

胎头已衔接，颅顶在+2以上。

【并发症】

1.对胎儿

面神经麻痹（通常可恢复）、面部血肿、皮肤损伤较常见，但胎头血肿、颅骨撕裂却不常见。

2.对产妇

阴唇、阴道和会阴的撕裂较常见，但Ⅲ、Ⅳ度裂伤并不常见。

（商　晓）