第二节 产道异常
【背景知识】
产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见，又称为狭窄骨盆，是指骨盆径线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展。骨产道异常（图3-4，见彩插）分为骨盆入口平面狭窄（常见于单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆）、中骨盆平面狭窄（常见于男型骨盆、类人猿型骨盆）、骨盆出口平面狭窄（常见于男型骨盆）、骨盆三个平面狭窄（又称均小骨盆）、畸形骨盆。骨产道异常可引起胎位异常、产程延长及停滞、继发性宫缩乏力、产后出血、脐带脱垂、新生儿产伤等，严重时发生子宫破裂。软产道是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴及骨盆底组织构成的弯曲管道，软产道异常常见于先天性苗勒管发育异常、妊娠合并盆腔肿瘤、手术所致瘢痕。
图3-4 骨盆类型分类与主要狭窄环节
从左到右依次为：女型、类人猿型（三个平面横径均狭窄）、扁平型（入口平面前后径狭窄）、男型（中骨盆与出口平面均狭窄）。
【接诊要点】
1.仔细询问病史及手术史
（1）病史：
既往是否患佝偻病、骨结核、脊髓灰质炎及骨外伤等，既往有无难产史及原因，既往是否诊断过生殖道畸形，是否合并盆腔肿瘤。
（2）手术治疗史：
既往是否行剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫颈锥切术、宫颈环形电切术（LEEP术）、宫颈环扎术、宫颈冷冻治疗、生殖道瘘修补术。
2.体格检查
（1）全身检查
1）身高：身材矮小（身高<145cm），体形匀称者易合并均小骨盆。
2）脊柱：脊柱侧凸者常伴偏斜骨盆畸形。
3）下肢：跛行者可伴偏斜骨盆畸形。
4）米氏菱形窝：对称但过窄者常为中骨盆狭窄；对称但过扁者常为扁平骨盆；不对称且一侧髂后上棘突出者可能为偏斜骨盆；两侧髂后上棘对称突出且狭窄者提示为类人猿型骨盆。
5）其他：骨骼粗壮、颈部较短者易伴漏斗型骨盆。
（2）骨盆测量：
妊娠期行骨盆内测量和外测量，了解骨盆的大小和形态。狭窄骨盆可分为临界性狭窄、相对性狭窄、绝对性狭窄3个级别，具体数值详见表3-1~表3-3。
表3-1 骨盆入口平面狭窄
表3-2 中骨盆平面狭窄
表3-3 骨盆出口平面狭窄
（3）腹部检查：
①根据宫高、腹围，结合B超结果估计胎儿大小。②腹部四步触诊法，明确胎位，如有胎位异常，要考虑狭窄骨盆可能。③临产后需行胎头跨耻征检查，评估头盆关系，具体方法如下：产妇排尿后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手向骨盆腔方向推压胎头，如胎头低于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阴性，表示头盆相称。若胎头与耻骨联合在同一平面，称胎头跨耻征可疑阳性，表示头盆可能不称。若胎头高于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阳性，表示头盆不称（cephalopelvic disproportion，CPD）。CPD 提示骨盆入口平面相对性或绝对性狭窄可能。
（4）阴道检查：
再次确定胎位，持续性枕后位或枕横位提示中骨盆平面狭窄可能，而扁平骨盆或均小骨盆亦容易形成持续性枕横位。有无生殖道畸形，如阴道横隔、阴道纵隔、阴道斜隔。阴道有无瘢痕挛缩及严重程度。评估宫颈成熟度（Bishop评分，表3-4）。
表3-4 宫颈Bishop评分
满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗。
3.监测宫缩及产程进展
潜伏期延长，考虑可能有骨盆入口平面狭窄。活跃期及第二产程延长及停滞，提示中骨盆平面狭窄。如继发性宫缩乏力及第二产程停滞，要考虑骨盆出口平面狭窄。
【治疗】
1.骨盆入口平面狭窄
（1）相对性狭窄：
产力好，胎儿不大（<3 000g），胎位、胎心正常，可试产至宫口扩张至4cm以上。
（2）绝对性狭窄：
足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术。
2.中骨盆平面狭窄
（1）坐骨棘水平以下：
宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，个别情况下需手转胎头阴道助产。
（2）坐骨棘水平以上：
宫口开全1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。
3.骨盆出口平面狭窄
原则上不能阴道试产。
4.均小骨盆
（1）阴道试产：
胎儿小、产力好、胎位及胎心正常。
（2）剖宫产：
胎儿较大，合并头盆不称及出现胎儿窘迫。
5.畸形骨盆
畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩。
6.软产道异常
（1）先天发育异常：
孕前已确诊的，可先行矫形术。分娩时发现者，可X形切开横隔或切断纵隔，若横隔过厚，需行剖宫产术。
（2）软产道瘢痕
1）子宫瘢痕：前次剖宫产为子宫上段纵切口者，不宜阴道试产。前次剖宫产次数≥2次者，不宜阴道试产。若前次剖宫产为子宫下段横切口，可考虑阴道试产，但需根据前次剖宫产指征、怀孕间隔时间、此次临产后头盆关系等综合分析决定。有肌瘤剔除史的产妇可阴道分娩。妊娠期及分娩过程中需警惕子宫破裂的发生，一旦出现破裂征象，立即行剖宫产术，同时修复子宫破口。
2）宫颈瘢痕：如宫颈瘢痕硬化，持续不扩张，行剖宫产术终止妊娠。若出现宫颈水肿，可予利多卡因宫颈局部注射。
3）阴道瘢痕：瘢痕严重或有生殖道瘘修补术史，行剖宫产术。
（3）盆腔肿瘤
1）子宫肌瘤：不阻碍产道，可阴道分娩。子宫下段或宫颈肌瘤，应行剖宫产术。
2）卵巢肿瘤：如需手术者，最佳时间为妊娠12~20周，减少对胎儿的干扰。若孕晚期发现且卵巢肿瘤阻碍胎先露衔接，则行剖宫产术，同时切除卵巢肿瘤。
3）宫颈癌：应行剖宫产术，如为早期浸润癌，可同时行宫颈癌根治术。
（商 晓）