第三节　心脏移植供心获取与保护

心脏供者的合理选择和维护，采取适当措施减少获取过程中的心肌损伤等是保证心脏移植手术成功和受者远期生存的重要因素。为了进一步规范心脏移植供心获取与保护技术，中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家，总结相关国内外相关进展，并结合临床指南和国内的中心的临床实践，针对心脏移植供心选择、供心获取和保护以及供心打包与转运等方面，制定《中国心脏移植供心获取与保护的技术规范》。

1　供心选择

1.1　供者入选标准[1-3]

目前，经典的心脏移植供者选择标准包括：①年龄<50岁，经过谨慎评估部分边缘供者可<55岁；②心脏超声无心脏运动异常，左室射血分数>50%，瓣膜结构功能良好；③正性肌力药物使用量：多巴胺 <20μg/（kg·min）、肾上腺素 <0.2μg/（kg·min）、去甲肾上腺素 <0.4μg/（kg·min）；④供、受者体质量比例为0.75~1.50；⑤供心冷缺血时间<8h，一般情况下心肌缺血时间<6h；在年轻供者、心脏功能正常、未使用大剂量正性肌力药物支持等条件下，可考虑使用缺血时间>6h的供心；⑥血清学检查排除HCV、HIV等感染。

鉴于供心来源稀缺，实际临床工作所采用的标准可在上述经典标准的基础上，结合供、受者具体情况综合判断。

（1）供者年龄[3-6]：

①供者年龄<45岁，其供心在缺血时间延长、受者存在并发症以及术前血流动力学变化的情况下，也能耐受心脏移植手术；②供者年龄45~55岁，建议供心冷缺血时间≤6h，受者无并发症且不存在可能因供心功能稍弱而导致严重并发症时，可以考虑使用；③供者年龄>55岁，不建议选用或仅用于挽救生命或边缘受者等特殊情况。

（2）感染[3-4，7]：

感染供者满足以下条件之一可考虑选用其供心：①供者为社区获得性感染，并且迅速死亡（96h以内）；②获取供心前血培养结果阴性；③供者接受针对病原微生物的特异性抗感染治疗且心功能正常；④供心在直视下检查未发现心内膜炎。如果这类供心用于移植，受者必须在术后首日即开始进行血培养监测，并且在术后一定时间内进行针对病原微生物的特异性抗感染治疗。

（3）供者心脏疾病[3-5]：

①心功能正常的二叶主动脉瓣供心可以用于心脏移植，易于矫治的先天性心脏病经矫治后可用于心脏移植；②供心冠状动脉任何一支主干发生堵塞时不考虑使用，除非同时对受者进行冠状动脉旁路移植术；③轻度左心室壁增厚（<14mm）且心电图无明显左心室肥厚表现，可用于心脏移植。

（4）预期缺血时间[3-5]：

由于其他危险因素的共同作用，供心缺血时间上限尚无明确界定。年轻、心功能较好且不需应用正性肌力药物的供者，其供心通常能耐受>6h的缺血时间，高龄且需正性肌力药物支持的供者供心冷缺血时间须<4h。

1.2　供者排除标准[3，7]

供者排除标准包括：①严重胸部外伤，可能或已经伤及心脏；②不能排除器质性心脏病导致的脑死亡；③顽固性室性心律失常；④心肺复苏并不是排除标准，但应注意评估心肌是否受损，长时间或者多次心肺复苏（获取心脏前1d心肺复苏时间>20min）者应予排除；⑤有心脏停搏、心室颤动、长时间低血压或低血氧等心肌缺血病史；⑥严重左心室肥厚，左室壁>14mm同时伴有左心室肥厚的心电图表现；⑦前、后负荷优化后仍需超大剂量正性肌力药物维持血压［多巴胺 >20μg/（kg·min）或肾上腺素 >0.2μg/（kg·min）］；⑧严重的先天性心脏畸形；⑨经积极治疗仍有心功能不全；⑩肿瘤患者一般不作为供者，但局限于颅内的原发性脑肿瘤患者经筛选后可考虑使用。

1.3　供、受者匹配[1-3]

供、受者匹配包括体质量匹配和免疫相容性评估。免疫相容性评估包括ABO血型系统相容性、群体反应性抗体（panel reaction antibody，PRA）、淋巴细胞毒交叉配合试验（complement dependent cytotoxicity，CDC）和HLA分型评估。

（1）体质量匹配：

供者体质量不应低于受者体质量的70%。男性供者体质量≥70kg，可以匹配无肺动脉高压的高体质量受者。当供者为女性、受者为男性时，供者体质量不得低于受者体质量的80%。

（2）ABO血型系统相容性评估：

ABO血型必须相同或相容是心脏移植的基本原则，临床上首选同血型供者，供心严重缺乏时，也可按输血原则酌情考虑（例如A型供心给AB型受者，O型供心给B型受者）。临床工作中，应反复核对供、受者血型。

（3）PRA评估：

体液免疫致敏作用会导致受者血清中存在抗HLA抗体，即PRA。心脏移植前应对受者进行PRA检查，如PRA>10%，须行CDC。

（4）CDC评估：

检测受者血清（存在抗HLA抗体）对供者血中淋巴细胞的反应性，一般认为CDC<10%为阴性。实际工作中，由于CDC需要从供者采集血样，并需数小时才能得到结果，因此如果受者近期检查PRA阴性，则发生超急性排斥反应或加速急性排斥反应的概率较小，可在术后行回顾性交叉配型。

（5）HLA分型评估：

HLA配型可能影响受者排斥反应的发生率及远期预后。但由于供心保存时间有限及其稀缺性，一般心脏移植术前不常规进行HLA配型。

2　供心获取和保护[8]

2.1　准备

准备器械、冰屑和灌注液，检测血型及传染病，检查负压吸引器、电刀和手术灯等使用情况，保证获取工作的顺利进行。及时与麻醉医师沟通，协同保证捐献者呼吸循环状态平稳。保留有创血压监测，便于监护及采血，转运途中密切关注其循环状态。

2.2　获取与保护

（1）消毒：

手术消毒范围通常从颈部至大腿中段。铺巾后用长纱布擦干手术切口处消毒液，贴皮肤保护膜。

（2）切皮：

通常取自胸骨上窝至耻骨联合的长正中切口，尽量使用电刀。注意容量补充，尤其在需要劈离供肝的情况下更要注意，必要时给予升压药物以保证心脏灌注。

（3）锯胸骨：

劈开胸骨后，撑开胸骨牵开器，牵开器两侧各垫一块打开的无菌治疗巾，切开双侧胸膜。灌注荷包按常规外科手术缝合，可以选择较高的位置缝合，留出升主动脉阻断钳的空间。与供肝、供肾及供肺获取医师沟通协商阻断时间。

（4）阻断：

先行上、下腔静脉阻断，最后阻断升主动脉。阻断升主动脉后，立刻行肺静脉及下腔静脉切开减压，切口要足够大，以便减压充分。负压吸引血水，冰屑包裹心脏降温。

（5）灌注：

监测并记录灌注压力，同时用手感知主动脉根部和左心室以保证灌注，避免左心室高张力。取下供心前，应保证其完全停跳，触摸柔软。

（6）切取供心：

供心灌注停止后，心包腔添加冰屑降温。左手轻轻托起心脏，顺序离断下腔静脉、左右肺静脉。离断右上肺静脉时，注意避免损伤上腔静脉及右心房。游离左心房后壁时注意避免损伤气管。游离至左房顶及左右肺动脉水平时，将心脏放回心包腔。再游离主动脉弓近端和上腔静脉，分别离断后显露左右肺动脉，将肺动脉离断后沿组织间隙游离至左房顶水平，将心脏大血管完整取下。

（7）供心检查：

将供心置于装满冰屑的容器，检查有无损伤、结构异常及冠状动脉病变等，及时向主刀医师汇报供心情况。继续灌注心肌保护液，同时密切关注主动脉根部压力情况，保证左心室无异常充盈。

（8）冲洗：

更换无菌手套后，用3 000ml 0~4℃等渗NaCl溶液冲洗供心。

3　供心打包与转运[8-9]

在包装袋第1层灌注心肌保护液约300ml，充分排气后用力结扎。第2层包装袋内以细冰屑将第1层包装完整包裹。冰桶使用适量碎冰屑垫底，置入心脏后确保细冰屑完整包裹心脏。尽量避免使用冰块，以免包裹不充分或对心脏造成挤压损伤。之后逐层包装，尽量保证冰屑包绕四周，以达到更好的保温降温效果。转运过程中应轻柔，避免剧烈颠簸。

（郑　哲　刘　盛）

参考文献

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刊载于《中华移植杂志（电子版）》2019，13（1）：8-10.