第十三节　肝移植术后随访

随着肝移植受者数量的增加和生存时间的延长，加强术后随访对提高受者生存质量和移植肝长期存活至关重要。为进一步规范肝移植术后随访，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对肝移植术后随访项目、随访频率、免疫抑制剂应用注意事项、生活指导和儿童受者生长发育监测等方面内容，制订本规范。

1　随访项目

肝移植受者术后大多需终身服用免疫抑制剂，并定期监测肝功能和免疫抑制剂血药浓度等项目。移植医师通过定期随访了解受者康复情况，并根据相关指标变化做出综合判断，从而制订下一步治疗方案。

1.1　肝功能指标

肝功能是反映肝移植综合疗效的最直观指标，包括总蛋白、白蛋白、ALT、AST、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、直接胆红素、总胆红素和胆汁酸等。

1.2　免疫抑制剂血药浓度

目前，肝移植术后常用的免疫抑制剂主要有他克莫司、雷帕霉素和环孢素。服用他克莫司和雷帕霉素的受者需监测血药浓度谷值，服用环孢素的受者则需监测血药浓度谷值和峰值。

1.3　影像学检查

肝移植术后随访影像学检查主要包括胸部X线、胸部和上腹部CT（酌情决定是否采用增强扫描）、MRI以及彩色多普勒超声检查。其中，彩色多普勒超声最常用于严密监测移植肝门静脉、肝静脉、下腔静脉、肝动脉以及胆道情况，超声难以诊断时，可进一步行CT或MRI检查。

2　随访频率

肝移植术后3个月内每周随访1次，检查项目包括血常规、电解质、凝血功能、肝功能、肾功能和免疫抑制剂血药浓度。术后3个月时应全面复查，除以上项目外，增加乙型肝炎血清学五项指标、CMV和EB病毒DNA以及移植肝超声检查；成人肝移植受者还需行肺部CT，必要时行上腹部增强CT。术后3~6个月内，每2周随访1次。早期并发症常在术后6个月内发生，故此阶段随访频率较高。术后6~12个月，每月随访1次[1]。

3　免疫抑制剂应用注意事项

①必须在规定的时间点服用免疫抑制剂，通常于6时和18时服用，变动范围不应超过20min。②应空腹服用免疫抑制剂，服药前、后1h内不能进食。③一旦出现漏服、呕吐或腹泻，应及时报告移植医师，以调整和补充相应药物。漏服免疫抑制剂和服药后呕吐的处理措施见表3-4、表3-5。

4　生活指导

4.1　日常自我检查

①注意观察食欲、体力和体质量的变化，学会检查脉搏、血压和体温等，观察睡眠及排便情况，若出现精神萎靡、食欲差、头晕、乏力、发热、腹泻或便秘以及24h尿量<400ml，应及时就诊。②上呼吸道感染必须认真对待，如体温>38.5℃应及时就诊，必要时复查移植肝超声及肺部CT。③移植术前有肝炎病史者，应定期复查乙型肝炎血清学五项指标和HBV-DNA、HCV抗体和HCV-RNA，有变化时报告移植医师。④如因某种疾病需要使用其他药物，必须咨询移植医师。

4.2　饮食

①禁止吸烟、饮酒，禁止服用中药或补品（冬虫夏草、人参和灵芝等），禁食柚子。②建议坚持低糖、低脂肪、高维生素和优质蛋白饮食（动物蛋白主要包括蛋、鱼、禽肉、猪肉、牛肉，植物蛋白主要指豆制品）。③不吃或少吃油炸、油煎食品、火锅、烧烤、腌腊食物和动物内脏等，多食新鲜蔬菜和水果。

4.3　环境

住所应通风良好，必要时紫外线消毒。避免出入人群密集的公共场所和通风较差的地方。养成良好的卫生习惯，经常用肥皂洗手。由于宠物常携带人畜共患病原体，植物泥土中也易隐藏病菌，因此不可饲养宠物，不养护植物盆景。

4.4　运动

术后早期就应开始恢复性锻炼，以促进心肺功能恢复，降低并发症发生风险。恢复性运动宜循序渐进，适时、适当进行，可以做一些力所能及的家务。

5　儿童肝移植受者的心理健康和生长发育

5.1　心理健康

外科手段虽然可以治愈儿童终末期肝病，但心理健康问题随之凸显出来，应予以关注。儿童肝移植受者术后预期生存时间很长，对随访工作要求更高，有必要让儿童受者从心理上接受“肝移植手术”这一事实[2]。

第一种情况，儿童受者接受肝移植手术时年龄较小（如1岁以下），家长有机会在其成长过程中逐步告知，使其有逐渐接受和适应的过程，并能够有效配合移植医师进行必要的随访。部分儿童受者到青春期阶段可能产生叛逆心理，妨碍医疗依从性，应循序善诱，加强疏导。

第二种情况，儿童受者接受肝移植手术时年龄较大（如10岁左右），已具有自我意识，对身体形象尤其重视，对手术切口的美观性以及术后服用免疫抑制剂所带来的身体形象的微小变化格外注重。这种情况下，应该当面交流，探讨实施移植手术的必要性以及按时服用免疫抑制剂的重要性。

5.2　生长发育

儿童生长发育常用评价指标有体质量、身高（长）、头围、胸围、上臂围和皮下脂肪等。肝移植前，患儿肝功能异常，营养状态差，导致吸收障碍和摄入不足，生长发育落后于正常儿童。肝移植后，其肝功能逐渐恢复，营养状况也逐渐好转，会出现“生长追赶”现象，身高和体质量逐渐接近正常儿童。儿童肝移植受者术后生长发育情况可以评价肝移植手术对于追赶性生长的贡献度，有利于及时实施针对性干预[3]。目前已明确长期使用糖皮质激素会影响儿童肝移植受者生长发育，北美儿童肝移植研究报道，存活超过5年的儿童受者中，长期使用糖皮质激素与身高增长呈负相关[4]。生长发育也是儿童肝移植术后恢复的重要指标之一，关系到受者未来教育、就业以及婚姻生活。尽量减少肝移植相关并发症，同时适当控制糖皮质激素的长期使用，可明显改善儿童受者的生长发育情况[5]。

（夏　强　陆晔峰）

参考文献

［1］BAÑARES R, SALCEDO M. Long-term management after liver transplantation: primary care physician versus transplant hospital [J]. Transplantat Proc, 2014, 46 (9): 3095-3096.

［2］H. RUDOLPH SCHAFFER. 儿童心理学 (精装修订版)[M]. 王莉译. 北京: 电子工业出版社, 2016.

［3］LU Y, XIA Q, YANG Y, et al. Effect of preoperative growth status on clinical outcomes after living-donor liver transplantation in infants [J]. Transplant Proc, 2017, 49 (8): 1848-1854.

［4］ALONSO E M. Growth and developmental considerations in pediatric liver transplantation [J]. Liver Tranapl, 2008, 14 (5): 585-591.

［5］李衎. 儿童肝移植术后生长发育的研究 [D]. 天津: 天津医科大学, 2014.

刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（4）：278-280.