第八节 成人活体肝移植术
供肝匮乏是中国肝移植医师需要长期面对的问题，为扩大供肝来源，活体肝移植成为终末期肝病患者的重要选择之一。活体肝移植对手术技术操作的要求极高，规范细致的手术操作是供、受者安全的重要保障。为进一步规范我国成人活体肝移植操作，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对成人活体肝移植的技术难点和要点，制定本规范。
1 供者手术
1.1 手术切口
左外叶供肝时，取剑突至脐上的正中直切口；左半肝及右半肝供肝时，取反“L”形切口。腹腔镜手术时可行耻骨上横切口取出供肝。
1.2 肝脏游离
切开肝圆韧带及镰状韧带，游离并充分显露肝静脉根部。左半肝供肝时，切开左三角韧带和左冠状韧带，游离肝左外叶，将汇入下腔静脉的膈下静脉结扎、切断，充分显露肝左静脉（left hepatic vein，LHV）根部。同时适当游离暴露肝右静脉（right hepatic vein，RHV）和肝中静脉（middle hepatic vein，MHV），以明确三支肝静脉根部的位置关系。打开小网膜囊，从左侧游离左尾状叶。除预计重建的粗大尾状叶静脉以外，将其他肝短静脉小心结扎、切断。
右半肝供肝时，切开右三角韧带和右冠状韧带，游离右肾上腺及肝裸区，将细小肝短静脉全部结扎、切断。充分游离RHV根部附近，和左半肝供肝一样，结扎、切断从右侧汇入的数支膈下静脉。膈肌和下腔静脉之间进行充分游离，显露出较长的RHV根部，予以悬吊。
采用绕肝提拉法在下腔静脉前面悬吊后进行肝实质离断，在头端于MHV和RHV之间显露下腔静脉。使用特大号弯头钳盲视下向足侧端游离下腔静脉前面与肝脏的间隙数厘米。从足侧端开始，在肝脏尾状叶突起部附近与下腔静脉前面进行游离，结扎、切断肝短静脉。钳子前端贯通头端后递送悬吊带，可从下腔静脉前面将肝脏全部抬起。
1.3 肝门处理
在游离肝门之前，先行胆囊切除。从胆囊管断端插入硅胶管，为胆道造影做准备。
切取左半肝供肝时，从胆总管左侧开始处理肝十二指肠韧带。确认肝左动脉（left hepatic artery，LHA）并显露，向近侧游离，确认与肝右动脉（right hepatic artery，RHA）汇合的部位。肝中动脉（middle hepatic artery，MHA）独立起自肝总动脉时，确认并显露，游离至汇合部。动脉周围组织需充分游离，游离好的血管可悬吊，以利于暴露。显露肝动脉左侧附近的门静脉主干左侧壁，并向肝侧进行游离，注意避免损伤尾状叶分支。游离门静脉左、右支汇合部，悬吊门静脉左支根部。必要时，将右尾状叶的小分支结扎、切断。在准备附带尾状叶的供肝时，需确认并保留门静脉的主要左尾状叶分支。
切取右半肝供肝时，肝门的处理需从暴露出的肝十二指肠韧带右侧开始游离。游离胆总管背侧，显露RHA和门静脉主干。在胆总管左侧游离至MHA或LHA分叉处，右侧游离至右后叶支和右前叶支分叉处附近。将门静脉右支与胆管及血管周围结缔组织进行充分游离，结扎、切断门静脉尾状叶支，并悬吊门静脉右支。
1.4 离断肝实质
（1）确定离断线：
在肝门部对确定切断的肝动脉及门静脉试行阻断，预估切取供肝的缺血范围。肝脏表面会出现缺血线，但离断线不一定与缺血线一致。切取扩大左半肝供肝或不包含MHV的右半肝供肝时，将离断线设定在缺血线稍右侧的右前叶。切取包含MHV的扩大右半肝供肝时，将离断线设定在缺血线稍左侧的左内叶。切取包含RHV的右后叶供肝时，将离断线设定在缺血线稍左侧的右前叶内。离断肝实质主要使用超声乳化吸引刀、超声刀以及电刀等。在遇到应予保留的粗大分支时，要注意沿平行于静脉走行方向操作，避免损伤静脉壁。当离断面上出现血管等索状物时，原则上需在两侧结扎后进行切断。
切取左半肝供肝时，将MHV右侧设定为离断线，在不暴露MHV主干的情况下，对离断面出现的MHV右前叶分支依次结扎、切断；当离断面到达肝门水平时，离断肝门附近的尾状叶；提拉牵引悬吊带，便于离断肝门板背侧肝实质，将剩下的肝实质完全离断至下腔静脉前面。切取不含MHV的右半肝供肝时，保留右叶汇入MHV的主要分支并离断肝实质。切取含MHV右半肝供肝时，为了不在离断面显露MHV，在MHV左侧离断肝实质；来自左半肝的MHV分支可全部进行结扎、切断，悬吊带的送递、MHV主干的显露和肝实质离断等与切取右半肝供肝的手术操作相同。切取右后叶供肝时，离断线设定在RHV左侧，从RHV发向右前叶的所有分支全部结扎、切断；在离断面不显露RHV的情况下离断肝实质；在肝门要将肝动脉及门静脉的右后叶支从胆管及血管周围结缔组织上充分游离，在该位置离断Glison鞘周围的肝实质需格外小心。
（2）离断胆管：
离断胆管前需行胆道造影，以确认胆管走行。胆囊管置入硅胶管并注入造影剂，用金属血管夹在胆管预定离断线进行标记，可以准确判断切断胆管的位置。尽量靠近供肝肝门，在需要重建胆管数较少的位置进行切断。胆管离断后再次行胆道造影，确认是否按预定位置切断胆管以及是否有胆汁漏出。游离胆管时，应注意尽量保留周围组织以保证胆管血供不受影响。
（3）供肝切取：
切取供肝时，血管切断的顺序依次为肝动脉、门静脉和肝静脉，动脉在双重结扎后切断。左半肝供肝存在数根供肝侧动脉时，可通过检查切断时有无回流判断肝内动脉间交通的程度，并以此作为是否需要动脉重建的指标。为了避免供肝门静脉出现狭窄，用血管钳阻断门静脉后将其切断，断端用5-0 Prolene线进行缝扎。最后切断LHV和MHV或RHV，断端用4-0 Prolene线缝合。
2 供肝灌注和修整
供肝取出后，迅速放入盛有等渗NaCl溶液冰水混合物的盆内转移至后台。门静脉内插入灌注管并用3-0丝线固定，用4℃乳酸林格液或UW液在100cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）压力下开始灌注，灌注量标准为供肝重量的2倍。此时，要注意避免输液管内混入气泡。乳酸林格液灌洗完成后，将供肝转移至另外盆中，将灌注液换成4℃ UW液，灌注量为供肝重量的2~3倍，同时向胆管及动脉内注入UW液，将管腔内胆汁和血液冲净。肝静脉流出液体变为澄清时即灌注完成。如肝静脉需要整形，可在此时同步进行。左外叶供肝时，使用冷保存供者髂静脉补片，尽可能使受者侧形成宽大的吻合口。左半肝供肝时，可视情况将LHV和MHV整形为共同开口，以获得足够宽大的流出道。右半肝供肝（不含MHV）流出道一般较为复杂，通常会有粗大的Ⅴ、Ⅷ段肝静脉，以及单独汇入下腔静脉的右后下肝静脉。Ⅴ、Ⅷ段肝静脉通常需要用“Y”形人工血管（或冷保存供者髂动脉）进行搭桥后吻合[1]。右后下肝静脉除搭桥外，亦可直接与下腔静脉行端侧吻合。具体吻合方式应视术中情况而定，保证流出道通畅是根本目的。
3 受者手术
受者手术顺序依次为：开腹、肝周韧带游离、肝门处理、下腔静脉游离、病肝切除、肝静脉重建、门静脉重建、动脉重建、胆道重建和关腹。一般采用“人”字形切口或倒“T”形进腹。既往有开腹手术史的受者，腹腔内粘连严重，需仔细游离肝脏周围粘连，并探查有无肝外病变。对拟行脾切除的受者，先结扎脾动脉。
3.1 肝门处理
既往行肝脏手术的受者通常肝门部存在严重粘连，朝着肝门分别从左侧和右侧缓慢、仔细地将上提的空肠从肝脏面及肝十二指肠韧带中游离出来。肝移植受者存在原发性硬化性胆管炎、胆管病变和肝门部肝细胞癌等情况下，不能行胆道端端吻合，于胰腺上缘切断胆总管并严密结扎残端。
游离肝十二指肠韧带左缘，尽量显露出肝固有动脉至肝左、右动脉分叉处，充分游离这些动脉并悬吊。通常，LHA游离至Ⅱ、Ⅲ段的分支，RHA游离至右前、右后支。为避免动脉吻合有张力，需要充分游离以保证足够的长度。游离肝动脉时严格避免用镊子钳夹、大力拉扯肝动脉等操作。肝动脉变异较为常见，例如肝左动脉来自胃左动脉，可以在小网膜内确认。沿着门静脉壁慎重游离，悬吊门静脉主干。通常在门静脉主干水平不存在粗大分支，但门静脉高压患者会出现粗大的冠状静脉，应仔细游离并结扎。如RHA从肠系膜上动脉发出，此时在肝十二指肠韧带右侧、门静脉背侧可触及搏动。从门静脉主干向门静脉左支游离，门静脉左支根部予以悬吊。结扎后切断门静脉左、右支分叉部远端的尾状叶支。最后，游离至RHA和门静脉右支的二级分支为止。
3.2 下腔静脉游离
充分游离肝脏周围韧带，显露肝下下腔静脉壁。左侧肝短静脉相对较少，下腔静脉容易暴露；右侧相对困难，须谨慎操作，用电刀将牢固附着的右肾上腺从肝上游离。在肾上腺静脉等易出血的位置，可予以缝扎。结扎、切断肝短静脉，并从尾侧开始将下腔静脉前壁和右侧壁显露出来。将下腔静脉韧带分数次结扎、切断后游离RHV并悬吊。继续游离下腔静脉，将尾状叶与下腔静脉完全游离。
3.3 病肝切除
依次切断胆管、肝动脉、门静脉和肝静脉，进入无肝期。尽可能在肝侧锐性切断胆管以便端端吻合，尽量在靠近肝门处切断动脉。门静脉阻断后，在左、右支分叉处切断，以便保留血管袢供吻合。两把阻断钳分别阻断RHV和MHV、LHV，紧贴肝脏切断以预留合适长度，切除病肝。
3.4 受者血管修整
根据供肝类型和后台修整的供肝肝静脉吻合口形状，进行受者肝静脉整形。右半肝供肝时可关闭LHV断端；左半肝供肝时可关闭RHV，MHV和LHV整形为共同开口。门静脉通常可纵向剪开左、右支分叉处，整形为血管袢。动脉暂不处理。
3.5 吻合肝静脉
左半肝供肝时采用两定点吻合法，首先用4-0 Prolene线在肝静脉左侧3点、右侧9点挂上支持线，将供肝向尾侧牵引，连续缝合肝静脉后壁。右半肝供肝时，将整形好的供肝肝静脉与纵行切开的受者下腔静脉行侧侧吻合。用4-0 Prolene线在头、尾侧端放置支持线，将供肝压向右侧，连续缝合肝静脉后壁。前壁缝合约一半时，从供肝门静脉注入与供肝相同重量的4℃蛋白水（人血白蛋白+等渗NaCl溶液），冲洗出UW液，同时排出血管里的空气。右半肝供肝的肝静脉吻合口通常不止1个，搭桥血管的吻合尤其需要注意角度的选择，以保证血流通畅[2]。
3.6 重建门静脉
通常选用受者门静脉主干与供肝进行吻合，首先用5-0 Prolene线以两点支持法固定供肝和受者门静脉。先连续缝合后壁，再缝合前壁。为了不造成狭窄，术者要仔细、轻巧地运针，助手注意不要过度拉扯缝线。吻合结束前，开放受者侧门静脉，观察门静脉血流情况，再次阻断后用肝素水（低分子肝素钠6 250U加入500ml等渗NaCl溶液）冲洗门静脉管腔，将残留血液冲净，同时使吻合部膨胀，排出空气并缝合。门静脉重建的关键在于长度和角度的控制，吻合前应仔细斟酌，为选取合适的长度，通常会舍弃带袢吻合，直接行端端吻合。
吻合完毕后即可开放血流，先开放肝静脉，再开放门静脉，仔细检查有无出血，即刻行术中超声监测门静脉及肝静脉血流情况。
3.7 吻合肝动脉
左半肝供肝存在RHA发自肠系膜上动脉的变异时，可以在肝总动脉和胃十二指肠动脉的水平切断供肝动脉，形成鱼口状的血管袢，可在肉眼下进行吻合。左半肝供肝存在多支动脉的情况下，将直径最粗的动脉和受者肝动脉分支中与其直径最匹配的动脉进行吻合。重建1根动脉后，开放血管夹，确认未吻合肝动脉有无交通回流。确认有良好交通的情况下，无须重建其他动脉支。右半肝动脉通常为端端吻合，可在显微镜下进行操作。吻合完成后需行术中超声确认肝内动脉血流是否良好。动脉吻合长度不宜过长，以免导致扭转及成角。
3.8 重建胆道
采用细线缝扎对供、受者胆道断端的出血进行充分止血。通常选择胆总管与供肝肝管进行吻合。首先7-0 Prolene线以两点支持法固定供、受者胆管，胆管直径较大者，可行后壁连续、前壁间断的吻合方式，若直径偏小，应行全周间断缝合。受者胆总管条件不满意或者直径严重不匹配者，可置入T管保持引流，或行胆肠吻合。
3.9 关腹
术中超声确定肝内血流情况，通常左半肝供肝需要将供肝缝扎固定在腹前壁腹膜以确保供肝不扭转。严密止血后，置入各引流管并关闭腹腔。引流管留置位置通常在右膈下、第一肝门附近。如行脾切除，需经左侧膈下和脾窝经过胃后壁，置入胰腺上缘。注意避免压迫重建后的血管及胆管。
（夏 强 朱建军）
参考文献
［1］WANG C C, LOPEZ-VALDES S, LIN T L, et al. Outcomes of long storage times for cryopreserved vascular grafts in outflow reconstruction in living donor liver transplantation [J]. Liver Transpl, 2014, 20 (2): 173-181.
［2］AKAMATSU N, SUGAWARA Y, NAGATA R, et al. Adult right living-donor liver transplantation with special reference to reconstruction of the middle hepatic vein [J]. Am J Transplant, 2014, 14 (12): 2777-2787.
刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（3）：177-180