第三节　肝移植尸体供肝获取

肝移植作为各种类型不可逆急、慢性肝病的有效治疗手段，已被广泛接受。经过几十年稳步持续的发展，肝移植技术逐渐成熟和稳定。目前，我国各大移植中心均能完成各项肝移植技术，但存在发展不平衡、技术参差不齐等情况。供肝质量是肝移植成功与否的关键。肝移植供肝可来自脑死亡和心脏死亡供者或活体供者。为进一步规范我国肝移植供肝获取技术，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，着重针对中国肝移植公民逝世后器官捐献供肝获取和修整技术，制定本规范。不同来源的供者获取方法不同，本规范将着重讨论尸体供肝获取。

1　尸体供肝来源

目前，尸体供肝全部来源于我国公民逝世后器官捐献，分为三类[1]：中国一类（C-Ⅰ），即国标标准化脑死亡器官捐献（donation after brain death，DBD）；中国二类（C-Ⅱ），即国际标准化心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）；中国三类（C-Ⅲ），即中国过渡时期脑-心脏双死亡标准器官捐献（donation after brain death awaiting cardiac death，DBCD）。

供者选择绝对禁忌证：①有明确肝脏恶性肿瘤、肝硬化等肝病；②颅外恶性肿瘤；③明确的全身感染；④HIV阳性。

相对禁忌证：①年龄>65岁；②供肝热缺血时间>15min；③供肝冷缺血时间>12h；④中、重度脂肪肝（30%~60%大泡型脂肪变性）；⑤HBV、HCV或梅毒抗体阳性。

2　边缘供肝

由于供肝短缺日趋严重，在拓展可供移植肝源的过程中，有学者提出边缘供者或扩大标准供者（extended criteria donor，ECD）的概念[2]。ECD是随着肝移植工作的广泛开展而出现的。以往严格的供者入选标准虽然能够保证受者安全，但也排除了很多实际上可以使用的供肝。随着肝移植技术的提高，供肝选择条件逐步放宽，边缘供者的概念也在不断更新。一方面，ECD供肝使用不当可能增加移植物功能障碍，如术后移植肝原发性功能障碍（primary dysfunction，PDF）、移植肝迟发性无功能（delayed nonfunction，DNF）、移植肝原发性无功能（primary nonfunction，PNF）以及疾病传播（病毒性肝炎和肿瘤等）。但另一方面，ECD扩大了供肝来源且临床效果确切，紧急情况下使用ECD供肝，受者存活率在60%~80%，而等待移植的死亡率大于50%。因此，合理利用ECD供肝有其现实意义。

2.1　ECD供肝的主要危险因素[3-7]

（1）高龄供者：

即使临床肝功能检测未发现年龄相关的改变，但高龄供者肝血流量、胆汁生成量以及肝脏代谢酶（细胞色素P450氧化还原酶）等均有下降。虽然这些功能下降很少对移植物和受者的生存率造成影响，但对于HCV感染受者，使用高龄供者供肝可能增加移植物丢失风险并导致受者生存率下降。使用高龄供者供肝应注意减少叠加其他危险因素，并尽可能缩短供肝缺血时间，减少缺血再灌注损伤引起的微循环障碍，并应避免分配给HCV感染受者。

（2）供肝冷缺血时间长：

冷缺血时间>12h是供器官存活率下降的独立危险因素。冷缺血时间>14h的供肝，其保存损伤发生率是正常供肝的2倍，且术后发生PNF的风险显著增加。理想的供肝冷缺血时间应≤8h，临床上有其他危险因素存在的ECD供肝冷缺血时间应≤12h。

（3）脑死亡供者呼吸循环不稳定：

脑死亡会引起大量炎症介质的释放，如果供器官获取前供者存在呼吸、循环不稳定，可造成供器官灌注不良，引起肝细胞进行性损害，进而诱发严重的肝功能紊乱。虽然目前研究发现，发生心搏骤停的供者与未发生者相比，移植物生存率无差异，但心搏停止10min及低血压持续60min以上的脑死亡供者，已经属于ECD，应谨慎选择性使用。如供者同时使用大剂量升压药物去甲肾上腺素和多巴胺，多巴胺剂量超过10μg/（kg·min），有可能加重供肝损害，导致移植物丢失发生率升高，应严格控制使用。

脑死亡供者在维护期间易发生血钠升高。严重高血钠对移植物存活不利，并可导致受者术后转氨酶升高和高胆红素血症。供者血钠浓度>155mmol/L易引起严重的细胞损伤，其原因可能与肝细胞渗透压改变有关，可导致供肝功能障碍，增加肝移植术后1个月内发生移植物丢失甚至原发性肝功能衰竭的风险。在获取前将血钠浓度降至<155mmol/L，可改善移植物功能和存活率。

（4）脂肪肝：

根据组织学分型，脂肪肝可分为大泡型和小泡型脂肪变性。小泡型脂肪变性供肝移植后可获得满意效果。一般按镜检下单位面积可见的脂肪变性细胞比例，将大泡型脂肪变性严重程度分为3级：轻度<30%，中度30%~60%，重度>60%。轻度脂肪变性对术后移植物功能及受者预后无明显不良影响，可常规使用；中度脂肪变性可导致术后早期移植物功能恢复延迟，应慎重选用；而重度脂肪变性会明显增加PNF发生率，降低受者存活率，应避免使用。供肝移植前组织学检查是诊断和量化肝细胞脂肪变性的金标准，由于大体观难以准确评判脂肪变性严重程度，一旦怀疑存在明显脂肪变性，应进行病理学评估。DCD供者体质量指数>25kg/m2时，可行供肝冷冻切片病理检查，以明确脂肪变性的类型和程度[8]。

（5）恶性肿瘤供者：

既往患有恶性肿瘤的供者，需根据肿瘤部位和分期来决定供肝是否可用。传播风险较高的肿瘤（如黑色素瘤、绒毛膜癌、淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、肾癌及结肠癌等）供者供肝，不宜选用。而恶性程度低、转移风险小的肿瘤供者供肝，如非黑色素瘤、良性中枢神经系统（central nervous system，CNS）肿瘤和原位癌，应当在充分告知的情况下谨慎用于等待期死亡风险较高的受者。原发CNS肿瘤通过器官移植传播给受者的风险仍然存在，其风险取决于肿瘤的类型及分期。低分级CNS肿瘤（WHOⅠ级或Ⅱ级）和原发性CNS成熟畸胎瘤为低风险（0.1%~1.0%）；接受过脑室腹膜或脑室心房分流术、颅骨切开、放疗或化疗的CNS肿瘤供者，可能存在血脑屏障的破坏，与出现转移的CNS肿瘤（WHOⅢ级或Ⅳ级）供者一样属于高风险（>10%）。任何转移性恶性肿瘤患者都不应作为供者。使用恶性肿瘤供者供肝进行移植的受者，术后免疫抑制剂应适当减量，避免过度抑制，以降低肿瘤复发率。

（6）其他ECD供肝：

如多米诺肝移植，部分特殊类型肝移植（如活体肝移植、劈离式肝移植以及减体积肝移植）。

2.2　ECD应用原则

使用ECD应遵循的原则为：①把受者安全性放在首位；②尽可能保证术后肝功能；③有明确的政策和临床应用规范作为依据；④遵循ECD的限定标准，不宜任意扩大标准；⑤考虑多种危险因素的相互作用。

目前，普遍认为ECD供肝（甚至高危供肝）的应用可以大大降低每年等待肝移植患者的死亡率，具有肯定的效价比。ECD供肝分配应基于实用、公平的原则，从减少等待期间患者病死率和提高移植效果来全面考虑。传统依据终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分分配供肝，建议MELD评分较高的高危受者接受标准供肝，而ECD供肝分配给MELD评分较低的低危受者。但也有研究认为，ECD供肝对MELD评分较高的高危受者没有任何影响，高危受者同样可以接受ECD供肝，取得良好效果[9]。对于肝癌患者，不仅要考虑MELD分值，还要考虑肿瘤增长和扩散的危险性。一般情况下，应由富有经验的高年资移植专科医师决定是否应用ECD供肝。

3　公民逝世后捐献供肝获取

3.1　供肝单独切取

对血流动力学相对比较稳定的DBD供者，可以采用单独切取的方法获取供肝，也可以采用腹部器官联合切取后再将供肝分离。

（1）选取胸骨上切迹至耻骨联合的正中切口，向两侧横向牵开暴露术野。首先彻底探查腹腔，排除腹腔肿瘤和结核等病变。再仔细探查肝脏，确认供肝大小、颜色及质地均正常，无严重脂肪肝、肝硬化或肿瘤等。

（2）切开升结肠侧腹膜以及十二指肠降段的后腹膜，向中线游离右半结肠和十二指肠，分离胰头后方直至肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）根部，显露肝下下腔静脉、双肾静脉和腹主动脉前壁。在腹主动脉髂动脉分叉上方2cm处，分离出腹主动脉，预留阻断带以备插管及灌洗。分离横结肠系膜与胰头部之间的疏松组织，显露肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），或在横结肠系膜下方通过分离肠系膜根部找到并分离出SMV，预留阻断带以备插管及结扎。

（3）在十二指肠球部后上方分离出胆总管，靠近胰腺切断胆总管，远端结扎，通过胆总管近端用冷保存液冲洗肝内外胆道，同时剪开胆囊底。

（4）全身肝素化后，用无菌冰屑覆盖腹腔脏器表面以快速降温，用预留阻断带结扎腹主动脉远端，行腹主动脉、SMV插管。阻断胸主动脉，通过腹主动脉和门静脉插管灌注4℃HCA液或HTK液，之后再灌注4℃ UW液，肝肾周围放置无菌冰屑。在髂血管分叉上方行下腔静脉插管，引流灌注液，待流出的灌注液清亮后停止灌注。

（5）灌注同时，在十二指肠球部上方结扎胃右动脉和胃十二指肠动脉，沿腹腔干方向分离肝总动脉。暴露脾动脉根部，沿胰体向胰尾方向分离脾动脉并切断，保留尽可能长的一段脾动脉以备血管重建。分离门静脉至脾静脉汇合处，横断脾静脉和SMV，将门静脉从后方的结缔组织中游离出来。解剖胃小弯时，在靠近胃壁处分离、切断胃左动脉的分支，以保护可能发自胃左动脉的变异肝动脉分支。分离SMA根部，检查有无替代肝总动脉或副肝右动脉。通常这种变异分支在SMA主干远端2~3cm范围内，若有，则小心保护好该变异动脉。于膈肌水平游离并切断胸主动脉；在SMA起始部以下的腹主动脉上做一个小切口，斜向切开左侧腹主动脉壁，以保护可能出现的左肾上腺动脉。在腹主动脉内壁找到右肾动脉开口后，在其上方切开右侧腹主动脉壁。在左肾静脉上方切开肝下下腔静脉前壁，从内壁找到右肾静脉的汇入口，在其上方横断下腔静脉后壁，确保留下右肾静脉袖片，使肝肾分离。

（6）由于右侧三角韧带尖端位置低，切取供肝时易造成肝脏撕裂，所以应先游离右侧三角韧带，然后切断膈肌。游离肝蒂时，尽量远离肝门，同时注意门静脉、胆总管和肝动脉三者的解剖关系和变异情况。

（7）冷灌注后，在腹主动脉和下腔静脉结扎线以下、髂血管分叉以上切断腹主动脉和下腔静脉，沿肌膜前将后腹壁所有组织整块向上和向脊柱方向游离，再沿脊柱前面向上、向前锐性游离腹主动脉和下腔静脉，并超过膈肌。于膈肌上方游离并切断胸主动脉及下腔静脉，将肝脏连膈肌、胰腺、脾及双肾整块切取下来。切取供肝后，再切取供者髂动脉以备肝动脉吻合时搭桥作为间置血管。

3.2　腹部器官联合切取

腹主动脉灌注的腹腔所有器官（胃、胰腺、肝和小肠等及双肾）均可整块切取。为尽量缩短DCD或DBCD供者供器官热缺血时间，应采取腹腔器官联合快速切取法。

（1）腹部大“十”字形切口，上起剑突，下达耻骨联合，左、右到腋后线。开腹后迅速探查腹腔和肝脏，确定供肝可用后，立即在肝肾周围敷上无菌冰屑。

（2）显露远端腹主动脉前壁，在腹主动脉髂动脉分叉上方2~3cm处剪开前壁，向近端插入带2~3个侧孔的20F气囊导尿管至胸主动脉水平。气囊内注入15~20ml等渗NaCl溶液，结扎腹主动脉远端并固定好。用4℃ UW液重力灌注，灌注高度控制在100cm左右。

（3）在下腔静脉髂血管分叉上方2~3cm处剪开前壁，近心端插入引流管，导出血液和灌洗液。注意插管不宜过深，以免阻塞肾静脉灌洗液的流出。

（4）在小肠系膜根部右侧游离、显露SMV并剪开，插入已与重力灌洗装置连接好的尖端剪有侧孔的18F硅胶管，插管最佳位置为门静脉主干内。然后结扎SMV远侧端、SMA远端，并固定好门静脉插管。在插管的同时即开始门静脉重力灌注，灌注高度控制在100cm左右。

（5）在十二指肠球部上缘剪开胆总管，同时剪开胆囊底，用4℃ UW液60~80ml经胆总管冲洗。

（6）提起乙状结肠，在乙状结肠系膜中部剪开，先向下剪至直肠上段，然后向上沿结肠剪开其系膜，将全部结肠剪下至回盲部，再沿回盲部剪断小肠系膜至Treitz韧带处。剪开左侧膈肌显露食管，剪开食管裂孔，将食管牵开。紧靠胃壁剪断肝胃韧带并向下游离至十二指肠，靠近十二指肠剪断胰头直到Treitz韧带处，至此全部消化道除直肠外均已游离，将其移出腹腔外。此时，腹腔内仅剩下双肾、胰腺、脾脏和肝脏。

（7）在近腹股沟处剪断双侧髂外动脉并向上游离，于髂血管交叉水平的下方剪断双侧输尿管，沿肌膜前将后腹壁所有组织整块向上和向脊柱方向游离，再沿脊柱前面向上锐性游离腹主动脉和下腔静脉，并超过膈肌。

（8）在腹主动脉和下腔静脉结扎线以下、髂血管分叉以上切断腹主动脉和下腔静脉，于膈肌上方剪断胸主动脉及下腔静脉近心耳处，至此将肝脏连同膈肌、胰腺、脾脏、双肾及双侧输尿管整块切取下来。同时切取供者双侧髂动脉，移植时备用。

将所切取的器官全部移至盛有4℃ UW液的无菌容器内，从上方纵行剪开腹主动脉后壁直至双侧肾动脉开口，用UW液经腹腔动脉、双肾动脉进一步灌洗肝脏及双肾，冲洗出各器官内残存的血液。在这个过程中门静脉始终维持灌注，灌注液总量2 000~3 000ml。供肝及双肾灌注满意后，将其放入盛有保存液的3~4层无菌塑料袋内，每层分别结扎，每层间一定不要有空气。置入盛有冰屑的冷藏箱中运输，注意不要将冰块直接与器官接触，否则会造成器官局部冻伤。回手术室后进一步分离、修整各器官。

切取无心搏供者肝脏时，不要游离肝蒂和肝门，以免损伤变异血管、破坏胆道血供。待修剪肝脏时再仔细解剖肝蒂，分别游离出门静脉、胆总管和肝动脉。若血管或胆管有变异，应做相应处理[10]。

4　供肝修整

供肝切取后，转运至手术室需进一步修整。将供肝放入特制修剪台的双层无菌槽中，两层之间放满无菌冰屑和水，保证整个修肝过程中温度始终在4℃左右。供肝始终浸泡在4℃左右的UW液中，可减轻复温引起的热缺血损伤[11-12]。

4.1　供肝再次评估

①再次肉眼观察供肝的大小及质地，因为在供肝获取的环境中可能由于灯光因素影响对供肝质量的判断；②判定脂肪肝程度，必要时行快速病理检查；③检查灌注管道，有无错插或插管不到位的情况；④检查血管有无变异及损伤，评估损伤程度及重建难度。

4.2　供肝修整步骤

4.2.1　第一肝门

（1）找到胆总管，向上分离至胃十二指肠动脉水平处，避免损伤右侧的迷走肝右动脉。

（2）修肝时，首先确认肝动脉有无变异。从剖开的腹主动脉内膜面辨认肠系膜上动脉和腹腔干的开口。自根部向远侧游离肠系膜上动脉3~4cm，确认肠系膜上动脉是否发出变异的肝总动脉、肝右动脉或副肝右动脉等，若有，则注意保护，不要过度分离。自根部向远侧游离腹腔干，确认胃左动脉发出部位及其是否发出变异的肝左动脉或副肝左动脉，若有，则应将胃左动脉游离至肝左动脉的分支处。确认脾动脉发出部位后，再向远侧游离3~4cm后剪断，多保留的脾动脉以备动脉吻合或成形。游离肝总动脉，确认胃十二指肠动脉发出部位后，远离分叉处切断，在分离胃右动脉发出的部位后将其结扎、切断。一般在分离出胃十二指肠动脉后即不再继续解剖肝固有动脉，防止损伤胆道血供。解剖动脉时不要过度牵拉，以免损伤动脉内膜。

（3）游离门静脉，沿肠系膜上静脉向上剪开胰头分离门静脉，注意结扎其细小分支并保留足够的门静脉长度。分离并结扎门静脉周围结缔组织至门静脉左、右分支下方1~2cm处。不要向肝门深处过多分离，以免损伤尾状叶的门静脉分支等。修剪肝门部和胆总管时不要过多分离，以免影响胆道血供。

4.2.2　下腔静脉

包括肝上、肝下下腔静脉的游离和修整，主要目的是游离出可以供吻合的管道以及结扎周围可能的出血点。游离肝下下腔静脉，分离右肾上腺静脉并双重结扎；分离腔静脉后壁软组织；在左、右三角韧带的根部结扎膈静脉；剪除肝上下腔静脉周围多余膈肌组织。

沿左、右三角韧带剪除膈肌，结扎肝胃韧带、肝圆韧带，剪除肾上腺和多余组织。结扎胆囊底部。如有动脉血管损伤或变异，需逐一重建血管，具体方式视损伤程度及变异情况而定。髂血管修整备用。

4.3　供肝修整注意事项[13-14]

①修整过程中避免出现损伤；②如有迷走肝左动脉自胃左动脉发出，需保留胃左动脉，根据术中情况决定吻合方式；③修整完毕后测试血管完整性；④用胆道探条探查胆道；⑤修整后再次评估供肝，留取供肝组织行病理评估，再次检查血管情况。

（陈知水　陈　栋）

参考文献

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