第九节 高致敏受者肾移植
在等待肾移植的尿毒症患者中，部分人群可能因输血、怀孕或移植经历等原因，对人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）致敏而产生抗体，群体反应性抗体（panel reaction antibody，PRA）高于30%，甚至大于80%，该部分人群称之为“高致敏”受者。高致敏受者等待时间长、处理手段复杂、移植物丢失率高，已成为肾移植术前处理的重大问题。
1 检测与鉴定
1.1 群体反应性抗体（PRA）
在肾移植术前，必须明确受者体内是否存在抗供者HLA的抗体。曾经受限于检测技术，移植科医师只能利用PRA来评估受者是否具有广泛的抗HLA抗体。但是PRA无法评估患者抗HLA抗体的特异度，而且检测的灵敏度较低，因而目前PRA结果多用于粗筛致敏患者。
1.2 补体依赖淋巴细胞毒性试验（CDC）
该方法由Terasaki教授于1954年创建，抗HLA抗体可以与淋巴细胞的HLA抗原结合，激活补体并杀伤淋巴细胞，如果淋巴细胞不带有相应抗原，则无反应。1969年，对225例肾移植病例回顾性分析后发现，补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement-dependent cytotoxicity，CDC）结果阳性的绝大部分受者的移植肾在术后数小时内失去功能，此类现象称之为超急性排斥反应。CDC的缺点是需要分离细胞，抗原用量大，且灵敏度不高。由于操作相对简单，目前国内仍然在广泛使用。
1.3 酶联免疫吸附试验（ELISA）
酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immune absorbent assay，ELISA）的主要步骤是将HLA抗原包被在一个孔内，患者血清加入孔中，与孔内HLA抗原反应，通过酶作用显色，用荧光仪根据吸收光度的不同来判断结果。ELISA的优点是无须分离细胞，灵敏度有所提高，但是操作繁琐、费时，难以及时出结果，临床上应用不多。
1.4 Luminex液相芯片技术
该技术发展于20世纪90年代，具有通量大、灵活性好、灵敏度高、动力学范围广等优点，欧美国家移植中心广泛应用，有条件的中心应该常规检测。
2 脱敏治疗
脱敏治疗是治疗高致敏患者的最重要手段。系统的脱敏方案始于20世纪90年代末，目的是清除或减少循环抗体，防止抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR）的发生。目前的主要手段是血浆置换（plasmapheresis，PP）和相关药物。
PP可以从患者的血清中去除免疫球蛋白，用于高致敏受者处理已经多年。一般每周治疗2~3次，可以根据其抗体滴度决定。PP已被证明可以降低抗HLA抗体水平，但是只能短时间内降低抗体效价，不能从根本上解除抗体升高的原因，因此容易反弹，抗体可在3~4周恢复到处理前的水平，所以需要结合其他药物，联合控制抗体的生成。
静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）是脱敏方案中的研究热点，可通过中和循环中的自身抗体和同种异体抗体的发挥脱敏作用，同时可与多种细胞相互作用。虽然其作用机制尚未研究透彻，但其效果已经得到了验证。
目前主要有以下几种脱敏方案。
2.1 低剂量IVIg+PP
约翰霍普金斯医院首先提出使用低剂量IVIg（100mg/kg）联合PP方案，并且成功应用于ABO血型不相容移植和交叉配型阳性肾移植。但是该方案仅适用于活体移植，无法用于移植时间不确定的患者，因此具有一定的局限性。
2.2 大剂量IVIg
该方案诞生于美国西奈医疗中心，使用高剂量的免疫球蛋白（2g/kg，最高值140g），并在交叉配型阳性肾移植中成功应用。经过处理后，患者等待移植的时间显著缩短，并且预后更佳、排斥反应更少。推荐PRA>30%并且等待时间超过5~7年或者多次交叉配型阳性的患者使用该方案处理。
2.3 IVIg+利妥昔单抗
利妥昔单抗是一种CD20单克隆抗体，CD20是B细胞上的一种膜结合蛋白。利妥昔单抗可以有效治疗B细胞恶性肿瘤和某些自身免疫性疾病。单独使用利妥昔单抗脱敏的效果并不理想，但对于大剂量IVIg处理无效或者抗HLA抗体滴度很高的患者，该药可以与上述两种疗法联用以清除B细胞，达到“药物脾切除术”的效果。利妥昔单抗推荐使用剂量为375mg/m2，但是在尿毒症患者术前处理时通常调整剂量为200~300mg，1个月后可以复查抗HLA抗体。IVIg联合利妥昔单抗可以明显改善高致敏受者的治疗效果。
3 新型药物
由于目前常规用于脱敏治疗的药物种类有限，我们发现部分新型药物的适应证里虽然没有提及肾移植中的高致敏状态，但是它们同样可以通过多种途径达到降低抗体滴度的目的。
3.1 阿伦单抗
阿伦单抗（alemtuzumab，campath）是一种结合CD52的单克隆抗体，可以破坏成熟淋巴细胞，可用于免疫抑制剂诱导治疗。它可以抑制B细胞，从而降低高敏患者的AMR发生率。一项非随机研究提示，相较于r-ATG和达珠单抗，使用阿伦单抗在术后并不会减少AMR发生率，感染率也相近，但是经济花费更低一些。
3.2 硼替佐米
硼替佐米（bortezomib，velcade）是种高选择性26S蛋白酶体抑制剂，可特异性清除体内活化的浆细胞，目前已经成功地应用于AMR和急性细胞排斥反应，可以明显降低抗HLA抗体水平。将来需要随机临床试验来明确硼替佐米在脱敏治疗中的疗效，但它非常有可能成为处理抗HLA抗体的利器。
3.3 抗白细胞介素-6受体单抗
白细胞介素（interleukin，IL）-6是一种具有广泛影响的细胞因子，在自身免疫疾病中发挥重要作用。托珠单抗（tocilizumab，actemra）是针对IL-6受体的单克隆抗体，可竞争性抑制IL-6，并已被美国食品和药物管理局批准治疗部分自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、卡斯尔曼（Castleman）病。托珠单抗可以降低血清IgG和IgA的水平，从而减少炎症反应。在移植领域，托珠单抗的作用在很大程度上是未知的。动物移植模型显示，使用托珠单抗可以减少新生供体特异性抗体（donor specific antibody，DSA）的生成。另外，对于大剂量IVIg联合利妥昔单抗脱敏失败的患者，托珠单抗也可以试验性使用，目前试验结果良好，但是需要进一步的研究来确定其疗效。
3.4 CD20单克隆抗体
利妥昔单抗（rituximab）是抗CD20的单克隆抗体，在肾移植受者的临床研究中已经证明，利妥昔单抗对AMR具有治疗作用。利妥昔单抗是目前抗B细胞治疗的代表药物之一，可以使受者外周血、脾脏、淋巴组织和移植肾组织中的B细胞明显减少。值得注意的是，利妥昔单抗对浆细胞无效，且很少影响外周血循环中已经存在的抗体，因此，利妥昔单抗与PP、IVIg等治疗措施联合应用，特别在难治性排斥反应的治疗中，方能取得更好的疗效。
3.5 IgG肽链内切酶
化脓性链球菌IgG肽链内切酶（IgG degrading enzyme derived from S.pyogenes，IdeS）可以快速地使高致敏受者的IgG失活，将人类IgG分解为F（ab’） 2和Fc片段，抑制补体依赖的细胞毒作用和抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC），从而达到CDC和ADCC阴性，国外报道经过IdeS的处理，高敏受者的IgG以及抗HLA抗体完全消除，从而可以接受肾移植。IdeS用于AMR治疗的反应率为100%。这些结果令人满意，但是，需要注意，经过处理后抗HLA抗体仍然会再次产生。
高致敏患者的脱敏常规方案是使用大剂量免疫球蛋白或低剂量免疫球蛋白联合PP。处理后需要严密监测其抗HLA抗体变化。分配政策相应倾斜更利于这部分患者早日进行移植手术。高致敏患者也存在相应的手术问题，如患者长期透析后术前处理、手术入路和方式，以及更高的血栓风险。
（朱有华 曾 力 隋明星 张 雷）
参考文献
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