第四节　原发性干燥综合征

一、原发性干燥综合征的概述、分类与临床表现

（一）概述与分类

干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又称为自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床上除了有因涎腺和泪腺受损及功能下降而出现口干、眼干外，还有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状，其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白［7］。

本病分为原发性和继发性两类，前者指不具有另一明确诊断结缔组织病（CTD）的SS，后者是指伴有另一明确诊断的CTD，如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）等的SS。

（二）临床表现

原发性干燥综合征（pSS）是以泪腺、涎腺等外分泌腺受损为特征的自身免疫性上皮炎，亦可累及内脏、血液、神经系统等，患者血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。

二、原发性干燥综合征的诊断要点与治疗原则

干燥综合征是一组高度异质性的系统性自身免疫病，临床表现多样，累及多个系统，临床医师需加强对本病的认识，详细询问病史，仔细查体，及时进行自身抗体测定，明确有无干燥综合征可能，避免漏诊、误诊。

（一）诊断要点［7］

到目前为止，临床和科研工作中使用最为广泛的干燥综合征分类标准，是2002年美国欧洲合作联盟提出的AECG标准：

Ⅰ.口腔症状：

3项中有1项或1项以上。

（1）每天感口干，持续3个月以上。

（2）成年后腮腺反复或持续肿大。

（3）吞咽干性食物时需借助水帮助。

Ⅱ.眼部症状：

3项中有1项或1项以上。

（1）每天感到不能忍受的眼干，持续3个月以上。

（2）有反复的砂子进眼或砂磨感觉。

（3）每天需用人工泪液3次或3次以上。

Ⅲ.眼部体征：

下述检查任1项或1项以上阳性。

（1）Schirmer I试验（+）（≤5mm/5min）。

（2）角膜染色（+）（≥4 van Bijsterveld计分法）。

Ⅳ.组织学检查：

下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。

Ⅴ.唾液腺受损：

下述检查任1项或1项以上阳性。

（1）唾液流率（+）（≤1.5ml/15min）。

（2）腮腺造影（+）。

（3）唾液腺同位素检查（+）。

Ⅵ.自身抗体：

抗SSA或抗SSB（+）（双扩散法）。

分类标准项目的具体分类：

1.原发性干燥综合征

无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：①符合以上4条或4条以上，但必须含有条目Ⅳ（组织学检查）和/或条目Ⅵ（自身抗体）；②条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4条中任3条阳性。

2.继发性干燥综合征

患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），且符合以上的Ⅰ和Ⅱ中任l条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条。

必须除外的情况包括：有颈、头、面部放疗史，感染丙型肝炎病毒或患艾滋病、淋巴瘤、结节病、格雷夫斯病，应用抗乙酰胆碱药（如阿托品、山莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。

（二）治疗原则［7］

目前，对pSS的治疗目的主要是缓解患者症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期，尚无可以根治疾病的方法。对pSS的理想治疗不但是要缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或抑制患者体内发生的异常免疫反应，保护患者脏器功能，并减少淋巴瘤的发生。pSS的治疗包括3个层次：①涎液和泪液的替代治疗以改善症状；②增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；③系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。

1.对症治疗

（1）口干燥症：

保持口腔清洁，停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。必要时，可使用人工涎液、毛果芸香碱。

（2）干燥性角结膜炎：

可使用人工泪液滴眼。某些药物如利尿剂、抗高血压药、雷公藤可加重口、眼干燥，应尽量避免使用。

（3）肾小管酸中毒合并低钾血症：

补钾。

（4）肌肉、关节痛：

可用非甾体抗炎药。

2.免疫抑制和免疫调节治疗

对于有重要脏器受累的患者，应使用糖皮质激素类药物治疗。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。

三、治疗原发性干燥综合征的常用药物

对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞减少，尤其是血小板减低、肌炎等要给予糖皮质激素类药物治疗，糖皮质激素类药物剂量应根据病情轻重决定，与其他结缔组织病的治疗用法相同。肾小管酸中毒的患者主要是替代疗法，如果是新发病例，或者是肾脏病理显示为小管及其周围以炎性病变为主的，也可以考虑激素疗法或加免疫抑制剂的治疗，以泼尼松为例，剂量为0.5~1mg/（kg·d）。对合并有重要脏器损害者，宜在应用糖皮质激素类药物的同时，加用免疫抑制剂。

当干燥综合征出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙0.5~1.0g/d静脉滴注，共3天；然后给予相当于泼尼松1mg/（kg·d），继续使用。根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中、大剂量的糖皮质激素类药物治疗：相当于泼尼松0.5~1mg/（kg·d），晨起顿服，持续1个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗［8］。

无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症（免疫球蛋白水平升高至多少应给予治疗目前并无定论），可相应给予中、小剂量糖皮质激素类药物治疗：泼尼松0.2~0.5mg/（kg·d），晨起顿服，根据活动性指标减量，同时给予免疫抑制剂治疗。

当脏器受累已进展至慢性不可逆期，如出现严重的肺间质纤维化、肝硬化失代偿期、慢性肾衰竭等，应以对症、替代治疗为主，是否给予糖皮质激素类药物应充分斟酌利弊，除非考虑存在重要脏器慢性受累基础上的急性进展，否则应慎用糖皮质激素类药物。

如果出现由pSS导致的中枢神经系统病变，应该采用大剂量糖皮质激素类药物静脉冲击治疗，同时应用环磷酰胺。

糖皮质激素类药物使用时间应根据病情决定，药物减量应缓慢，通常每1~2周减总量的5%~10%。含有糖皮质激素类药物的滴眼液对眼干疗效不佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔，故不宜应用。给予小剂量糖皮质激素类药物如泼尼松5~10mg/d，以缓解关节剧痛等症状。

除糖皮质激素类药物外，《干燥综合征诊断与治疗指南（2010年）》［7］中推荐治疗pSS的其他药物有：①增加涎液流率，硝酸毛果芸香碱片5mg，每天3次，每天剂量10~20mg，口服；②增加外分泌腺的分泌功能，溴己新片和盐酸氨溴索片等；③缓解关节、肌肉痛，布洛芬、吲哚美辛，羟氯喹6~7mg/（kg·d），每天最大剂量≤400mg；④补钾，氯化钾缓释片、枸橼酸钾片；⑤免疫抑制剂，甲氨蝶呤片每周0.2~0.3mg/kg，硫唑嘌呤片1~2mg/（kg·d），环孢素胶囊2.5~5mg/（kg·d），环磷酰胺片1~2mg/（kg·d）或每4周0.5~1g/m2；⑥出现神经系统受累或血小板减少，免疫球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），连用3~5天；⑦合并原发性胆汁性肝硬变，熊去氧胆酸胶囊；⑧生物制剂，利妥昔单抗注射液375mg/m2，每周1次。