第六节 感染预防与控制督查

一、目的

建立有效的医院感染监测与通报制度，明确医院感染监测的内容和方法，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施，有效控制医院感染的发生。

二、定义

1.医院感染监测

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

2.综合性监测

连续不断地对中心的全部透析患者、医务人员和相关设备进行医院感染及其有关危险因素的监测。

3.目标性监测

针对高危人群、高发感染部位（导管或内瘘）等开展的医院感染及其危险因素（透析相关用水）的监测。

三、适用范围

全体工作人员。

四、医院感染的监测与调查

1.独立透析中心有医院感染监测计划，有综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素（如消毒、灭菌和环境卫生学等）的监测，监测方法规范。

2.开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、皮肤准备、预防导管相关血行感染，最大无菌屏障等依从性的监测。

3.根据风险评估开展目标性监测，目标性监测内容包括监测反渗水、透析液、置换液的细菌及内毒素指标，监测空气、物体表面、医护人员手表面的细菌培养，导管相关血流感染。

（1）透析用水的监控及空气的微生物培养监测须由经过培训的护士专人实施及管理，保留原始记录，建立登记表。医院感染管理小组定期对中心工作人员的手、物体表面的微生物培养进行监测。

1）反渗水、透析液、置换液细菌培养应每月1次（其中反渗水采样部位为输水管路的末端），反渗水、透析液的细菌数＜100cfu/ml，置换液的细菌数＜10-6cfu/ml，每台透析机每年至少检测1次，并监测值在50%时进行干预。

2）反渗水、透析液、置换液内毒素检测每季度1次（其中反渗水采样部位为输水管路的末端），反渗水、透析液的内毒素＜0.25EU/ml，置换液的内毒素＜0.03EU/ml，每台透析机每年至少检测1次，并监测值在50%时进行干预。

3）每月进行空气培养，用直径9cm的平皿放置5分钟后进行培养，细菌菌落总数≤4cfu/cm3。

4）每月进行物品表面细菌培养，细菌数＜10cfu/cm2。

5）每月进行工作人员手表面细菌培养，细菌数＜10cfu/cm2。

（2）发现透析用水监控及空气、物体表面微生物监测指标有异常或超标，应及时上报、整改并记录。

（3）化学污染物情况至少每年测定1次，反渗水硬度、总氯量检测每日进行1次，正常值参考2008年美国医疗器械促进协会（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）标准。

（4）导管相关血流感染发生率＜1.7‰。

4.医院感染发病率应＜10%，漏报率＜10%。医院感染现患率调查应每年至少开展一次。

5.对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。

6.逐步完善监测资料管理电子化，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。

7.医院感染预防和控制管理小组人员有权查阅、收集和登记在院患者的数据、病例信息，包括患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况、医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。

8.根据监测结果和国家相关规定制定防控计划。

五、医院感染报告

（一）医院感染暴发报告

1.包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。

2.报告程序按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》执行。

3.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。

（二）医院感染报告

1.包括疑似病例、临床诊断和实验室诊断病例，由主管医生或中心指定的感控医生或护士通过医院感染管理系统在24小时内报告，超过48小时未上报的医院感染病例视为漏报病例。医院感染管理小组专（兼）职人员负责审核、会诊。报告方法遵从医院感染管理小组的规定。

2.属于传染病的需要同时按相关规定进行传染病报卡。

六、培训

1.利用授课、会议、网络培训等方法对医院感染防控专兼职人员和临床医务人员进行医院感染以及医院感染暴发的意识与能力培训，每年进行1次医院感染暴发应急预案的演练。

2.对医务人员进行医院感染管理信息系统应用的培训。