第一章　家庭医生签约服务政策进展

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗和基本公共卫生服务。

一、我国家庭医生签约服务政策进展

英、美、德等发达国家已建立了较系统的家庭医生制度，我国的家庭医生制度建设起步比较晚，家庭医生签约服务工作正处于探索阶段。2011年7月，国务院印发《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号），提出全科医生与居民建立契约服务关系，并按签约服务人数收取服务费。2012年8月，国务院医改办在北京市西城区、上海市长宁区等10个试点地区开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，探索建立家庭医生签约服务模式。2015年9月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出建立基层签约服务制度，明确了签约服务团队、签约服务对象、签约服务内容、签约服务费用、签约服务形式等。2016年5月，国务院医改办、国家卫生计生委等部门印发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），对签约服务主体、服务内涵、收付费机制、激励机制、绩效考核、技术支撑等方面提出了具体要求，标志着家庭医生签约服务在我国全面推进。2017—2019年，国家卫生计生委（国家卫生健康委）印发年度做好家庭医生签约服务的通知，进一步落实家庭医生签约服务的具体任务。2018年，为提升家庭医生签约服务规范化管理水平，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）。此外，国家相关部门还制定了推动贫困人口、残疾人等重点人群签约服务的文件。

二、浙江省家庭医生签约服务政策进展

浙江省是我国最早在全省推进家庭医生签约服务的省份之一。2015年，浙江省人民政府办公厅印发《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（浙政办发〔2015〕65号），对签约服务主体、服务方式、服务内容、服务费用，以及医保报销、转诊、慢性病连续处方、绩效考核及激励等制度提出了要求。2016年，浙江省卫生计生委等部门印发《关于进一步推进责任医生签约服务工作的通知》（浙卫发〔2016〕51号），结合国务院医改办等部门文件要求和浙江省签约服务实际情况，对扩大签约服务面、完善服务模式、加强经费管理、加强政策保障等方面提出更高的要求。2019年，浙江省卫生健康委发布《浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）》（浙卫发〔2019〕46号），进一步规范家庭医生签约服务管理，推进服务提质增效。

三、宁波市家庭医生签约服务政策进展

（一）政策进展

2014—2015年，是宁波市家庭医生签约服务文件密集出台的时期，宁波市制定了“1+8”家庭医生制服务相关政策。“1”是市政府印发《宁波市人民政府关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见》（甬政发〔2014〕101号）；“8”分别是市卫生、人社、财政、民政、物价等相关部门印发的《关于基层医疗机构部分慢性病门诊用药管理的若干规定》《关于重新核定社区卫生服务价格的通知》《关于贯彻落实契约式家庭医生制服务和开展区域医联体试点有关医保政策的实施意见》《关于做好对困难群体家庭医生签约服务实施有关补助的通知》《宁波市家庭医生基本服务包》《关于印发宁波市家庭医生基本服务规范（试行）的通知》《宁波市家庭医生服务绩效考核办法》《宁波市家庭医生服务质量追踪管理评估细则》，为宁波市推进家庭医生签约服务工作提供了全方位的政策保障。

2016年，在国家出台家庭医生签约服务文件的背景下，宁波市更加注重质量管理，出台《关于开展家庭医生制服务质量控制追踪管理的通知》（甬卫办基妇〔2016〕75号），提出切实履行基本服务包项目周期性推送服务，积极开展基本服务包项目拓展性按需服务，扎实推进基本服务包项目预约式有序服务，建立完善基本服务包项目闭环式管理机制。2018年以来，宁波市进一步完善家庭医生签约服务相关政策，出台《宁波市家庭医生签约系列服务包的通知》《宁波市星级家庭医生评定办法（试行）的通知》《关于规范星级家庭医生工作室建设的指导意见》，不断丰富家庭医生签约服务内容，加强签约服务团队，拓展服务方式，见表1-1。

（二）具体政策措施

1.确定工作目标

《宁波市人民政府关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见》提出，到2016年宁波市基本建立起目标明确、制度完善、服务规范、政策配套、机制顺畅的契约式家庭医生服务制度。具体目标：一是实现每个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭医生制服务实施率达到100%；二是实现户籍家庭慢性病患者、老年人、0～6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约率达到30%以上。

2.明确服务内涵

第一，明确服务供需方结构。一是以注册全科医生为签约第一责任人，签约居民与医生双向选择提供服务。二是重点服务对象是慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇和残疾人等重点人群。三是服务周期为1年，期满后需续约或另选团队并在规定时间内办妥手续。四是“1+N”服务团队人员，包括全科医生、公共卫生医师、社区护士、妇儿保医师和健康管理师、康复治疗师、心理咨询师、医学营养师，以及二级以上医院专科医师+社（义）工等。五是服务人数设立上限，每位居民选择1个团队，每位家庭医生签约不超过1 000人。六是明确预约门诊、定点诊疗、基层首诊、双向转诊为主要路径。第二，明确服务内容和“10+VIP”优惠特色项目。“10”项特色项目：一是签约居民在签约家庭医生处就诊，签约年度内免收一般诊疗费；二是免费优先提供上级医院专家门诊、大型仪器检查预约、转诊服务；三是优先提供家庭病床服务，优先安排住院康复病床服务；四是优先为签约慢性病患者安排慢性病联合门诊服务，病情稳定、依从性好的慢性病患者可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策；五是居民医保中的老年居民和非从业人员经家庭医生转诊到本市二级及以上医院住院的，其住院医保基金支付比例享有优待政策；六是免费为行动不便且确有需求的老年人提供1次出诊服务；七是免费为高血压、糖尿病等慢性病患者提供全程健康管理服务；八是免费为签约居民出具健康诊断报告1次并提供健康管理建议方案；九是免费利用网络平台提供健康咨询、实时调阅电子健康档案服务；十是免费为签约居民提供16类53项的宁波市基本公共卫生项目服务。“VIP”特色服务包括居家医疗照顾、康复、药事、营养评估等。第三，开展多渠道质量追踪。通过服务对象反馈、公众监督反馈和信息化技术反馈，开展签约服务质量追踪式监管。

3.促进六个部门协同推进

签约服务推进过程中，促进了六个相关部门协同合作。其中，卫生健康部门负责家庭医生制服务的组织推广实施、业务指导管理、制定工作规范、开展绩效评估等工作；人力资源和社会保障部门负责制定完善支持家庭医生制服务及基层首诊、分级诊疗、双向转诊等相关医保政策；财政部门负责完善支持家庭医生制服务经费保障等相关政策；物价部门负责制定家庭医生制服务收费价格标准等相关政策；民政、残联等部门分别负责完善居家养老、居家康复等人群的家庭医生制服务相关政策。

4.明确签约服务费筹集来源

家庭医生服务按签约年度付费，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和居民个人支付组成，各承担50元，2018年之前共150元；2018年之后重点人群医保付费增加至80元，即普通人群签约服务费为每人每年150元，重点人群每人每年180元。签约参保人员个人账户历年资金有余额的，其个人支付部分可从余额中支取，每年度不超过一次。其他人员个人支付部分由个人承担。同时，对“三无、五保”等困难群体，个人承担签约服务费的部分由财政支付。

5.完善医保差别化支付政策

签约居民可以享受4个方面的医保差别化优惠政策。一是三级医院职工医保和居民医保住院起付线由900元调整为1 200元；二是签约居民在家庭医生处就诊免收门诊一般诊疗费；三是居民医保老年居民和非从业人员在基层医疗卫生机构住院，其医保基金支付比例在原有基础上提高5个百分点；四是居民医保老年居民和非从业人员经家庭医生转诊，在转诊有效期（30天）内到本市二级及以上医院住院的，该次住院医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点，转诊患者采用累计起付线政策。

6.确定服务项目和收费价格标准

为推动家庭医生签约服务工作，宁波市确定了家庭病床建床费（含首次访视时检查诊断费）50元/床、家庭病床巡诊费40元/人次、家庭医护出诊费（同一患者一日内收费不超过60元）40～60元/次、家庭健康巡诊服务费（同一家庭人员收费不超过80元）50元/人次、健康管理咨询服务费（同一家庭人员收费不超过40元）25元/人次等5个相关服务项目和收费价格标准，为增加基层医疗卫生机构业务收入、调动基层医务人员积极性提供了重要来源。

7.完善基层用药支持保障

明确对高血压、糖尿病、冠心病等部分慢性病门诊常用药品在省医保目录内遴选133种（2017年5月1日起调整为153种，下同），与综合医院的药物品规相衔接；基层医疗卫生机构对133种药品一次处方用药量可延长到1个月；对患高血压、冠心病、糖尿病等部分参保人员，经家庭医生签约管理，其中68种药品的一次处方用药量可适当放宽到2个月；参保人员在基层医疗卫生机构使用133种医保乙类药品，属于国家基本药物和浙江省增补常用药品范围内，参照甲类药品享受医保待遇；对133种药品的医疗费结算付费办法，不纳入机构总额、实行单独考核管理。

8.建立医疗卫生机构纵向协作机制

宁波市借助医联体建设和资源共享中心建设，不断促进不同级别医疗卫生机构之间的纵向协作，推动签约服务实施。2014年11月11日，宁波市政府印发《宁波市人民政府关于开展区域医疗机构联合体试点工作的实施意见》，明确了四方面内容支持基层医疗卫生机构发展和签约服务工作推进。一是协作机构实行门诊科目、住院床位、医务人员等资源统筹管理；二是市、县（市、区）综合性医院专家门诊、大型仪器设备检查、住院床位等优质资源，有一定数量优质资源优先向家庭医生开放；三是发挥区域影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中心作用，为家庭医生服务提供技术支撑；四是利用宁波云医院平台，发挥家庭医生在线上（云诊室）、线下（家庭医生工作室）作用，让居民在线上线下均实现签约、咨询及诊疗等便捷服务。

9.完善全科医生培养培训体系

一是家庭医生实施“1+X”培训计划。每年培训100名以上家庭医生，“1”是履行家庭医生岗位职责的全科医生（指经省及以上全科医师岗位培训或全科医师规范化培训取得合格证书）具备相应执业资格；“X”是担任家庭医生的全科医生还应取得健康管理师、心理咨询师、医学营养师、康复治疗师等相应资格证书。二是家庭医生实施慢性病诊治能力提升计划。每年安排100名以上家庭医生分期分批赴市级综合医院慢性病临床指导培训基地开展为期两个月的进修学习，重点培训高血压、糖尿病等常见慢性病及其并发症的处置能力。

10.建立家庭医生绩效考评体系

一是明确四类20个指标考核评价核心内容。数量指标包括签约服务率、重点人群签约服务率等2项；质量指标包括签约就诊率与首诊率、预约就诊率与转诊率、家庭病床建床率与规范服务率等9项；效果指标包括重点慢性病控制率、签约居民医疗费用支出年度变化率等4项；满意度指标包括知晓率与续签率、签约居民与医生满意率等5项。二是考评结果与单位、团队和个人绩效分配直接挂钩。三是服务费扣除成本支出后，自主决定本单位分配形式和分配办法。四是服务费列入单位统一核算，不纳入单位绩效工资总量。

四、宁波市家庭医生签约服务政策比较

（一）政策和规范出台早，签约服务政策体系较完善

2016年，国务院医改办等部委出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，而宁波市早已于2014年出台《宁波市人民政府关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见》；2018年，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，而宁波市早已于2015年已经印发了《家庭医生基本服务规范（试行）》。自2014年，宁波市家庭医生签约服务政策不断完善，已经建立了涵盖服务内容、服务方式、用药、医保、价格、绩效考核、质量管理等较为健全的政策体系。

（二）以重点人群为重点，关注个性化健康管理

签约对象以慢性病患者、老年人、0～6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群为主。出台《宁波市家庭医生签约系列服务包的通知》，明确对签约居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务。

（三）签约居民享受多项优惠政策，签约吸引力增强

签约居民在家庭医生处就诊免收门诊一般诊疗费；城镇居民参保人员中的老年居民和非从业人员在基层医疗机构住院、经家庭医生转诊到上级医院，其医保基金支付比例在原有基础上分别提高5个百分点、3个百分点；慢性病签约对象在家庭医生处就诊可享受医保目录内药品种类、数量等优待政策；三级、二级医院分别将20%和40%的专家号源提前14天向基层医疗卫生机构和家庭医生开放。

（四）最早确定家庭医生签约服务费，且标准高

宁波市签约服务费由医保基金、签约居民和基本公共卫生服务经费三个部分组成，一般人群每人每年150元、重点人群180元，其中医保基金分别承担50元、80元，签约居民承担50元，基本公共卫生服务经费承担50元。目前签约服务费标准居于全国最高水平。

（五）确定签约延伸服务收费价格，调动家庭医生服务积极性

宁波市提高家庭医生签约相关延伸服务收费价格标准，目前，家庭病床建床费50元/床、家庭病床巡诊费40元/人次、出诊费60元/人次（副高级职称及以上）和40元/人次（中级职称及以下）、家庭健康巡诊服务费50元/人次、健康管理咨询服务费25元/人次，体现了家庭医生团队服务价值，调动了工作积极性。

总之，宁波市已经建立起相对完善的家庭医生签约服务政策体系，保障措施全面。建立了签约服务费筹集、分配和评价机制。提高了体现医务人员技术劳务价值的签约延伸服务价格，完善了医保、药品、转诊和专家预约等政策，增强签约服务吸引力。