第二章　东大病院肝胆胰外科·移植外科概况

一、医疗概况

（一）基本情况

东大病院肝胆胰外科·移植外科，旧称“东京大学第二外科”，于1893年创设，距今已逾100余年，是日本历史最为悠久的外科医疗和学术机构。目前科室共有医师30名，5个医疗组，约60张固定床位。科室的主要诊治领域包括：原发性肝癌、转移性肝癌、胆管癌（肝门部胆管癌、胆囊癌、下段胆管癌，胆管乳头部癌）、胰腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤（NET）、胆囊结石、胆囊炎、胰胆管畸形、门静脉高压症（食管胃静脉曲张）等。

科室重要医疗行为（所有手术、重要会诊和重大抢救等）的实施必须严格基于循证医学，并在科会（カンファランス）上经全体医师讨论和教授审定后方可执行。所有病人出院后，需按疾病的处置常规在门诊定期随诊并登记。在严格的医疗安全制度管理下，科室的肝脏切除手术死亡率低至0.2%。在医疗创新方面，2007年，计算机3D重建技术模拟肝切除术（シミュレーション）和ICG荧光成像技术等获得日本先进医疗资质认证并进入保险目录，这是日本最早获得先进医疗资质认证的项目之一（图1-6）。目前，科室正基于该技术进一步开发肝切除术中导航设备。

（二）肝脏外科

1.原发性肝癌

东大病院肝胆胰外科·移植外科最负盛誉的诊治领域是肝细胞肝癌。该科率先提出的“幕内标准三原则”，即“有无腹水、血清总胆红素水平和ICG耐受试验”，解决了如何避免术后肝功能衰竭、如何确定合适的肝切除范围等肝脏外科的疑难问题。在肝切除的安全性方面，20余年来，术后总并发症发生率始终维持在10%左右，术后90天死亡率为0.2%～0.67%。

在肝切除的根治性问题上，该科提出的“解剖性肝切除（系统性肝切除）”在提高多发性原发性肝癌的切除率、消除微转移方面具有积极的意义。5年无复发生存率可达28%，5年累积生存率达64%。而首次肝切除术后的1、3、5年总体生存率分别可达99%、91%和59%（图1-7）。在多学科协作治疗的基础上，利用经导管动脉化疗栓塞（TACE）和射频消融（RFA）治疗肝细胞癌病人的数量居日本首位。

在东大病院肝胆胰外科·移植外科，腹腔镜肝切除术开展于2008年。与全球其他临床中心相比，该术式指征的选择较为谨慎。截至2016年3月，已完成51例病例的治疗，住院死亡率为0。腹腔镜肝切除术例数占每年肝切除总病例数的10%左右。该科的腹腔镜肝切除术结合了微创以及ICG荧光导航和解剖性肝切除两方面的优势，确保无瘤原则和根治性切除，努力达到与剖腹手术相同的质量。

对于有下腔静脉浸润的晚期肝细胞癌，东大病院肝胆胰外科·移植外科也强调积极的手术切除和血管重建治疗。和目前大多数临床中心不同，科室目前已经淘汰了人工血管重建血管的做法，而积极采用组织库中的冷冻静脉供体重建，有效避免了术后感染的发生。该法在2016年4月已进入日本医疗保险范畴。

2.转移性肝癌

2010年，东大病院肝胆胰外科·移植外科在日本最早设置“肿瘤委员会（Cancer Board）制度”（类似于国内的多学科协作体系），联合肿瘤内科、消化内科合作治疗转移性肝癌。目前，该科对于结直肠癌、卵巢癌、乳腺癌、神经内分泌癌以及胃肠道间质瘤等来源的肝转移均进行积极的肝切除治疗。在化学疗法有效性不断提高的时代，该科肝切除治疗转移性肝癌的10年生存率可超过30%（图1-8）。虽然首次肝切除后仍有约70%的病人可出现转移灶的再发，对于其中50%～60%的病人，积极的多次肝切除仍可取得与首次切除相同的治疗效果（图1-9）。

对于转移性肝癌，东大病院肝胆胰外科·移植外科仍然要求在术前严格评估准确的肝储备功能和残肝体积。对于前二者不足以满足安全手术标准者，积极尝试门静脉栓塞以及肝静脉重建等技术，尽可能提高转移病灶的切除率并且保证手术安全性。

近年来，科室正加强与消化内科、肿瘤内科等部门的合作，对暂无法切除的病例进行了包括化疗以及分子靶向药物在内的新辅助疗法，转化治疗后尝试进行肝切除，此类病例的数量正逐步增加（图1-10）。

（三）胆道外科

东大病院肝胆胰外科·移植外科对胆道外科的贡献，即幕内雅敏教授提出的通过经皮肝穿刺门脉栓塞术（PTPE）扩大残肝体积治疗肝门部胆管癌。近年来，基于术前减黄、营养支持和PTPE的实施，半肝联合胰十二指肠切除正逐步开展，其安全性和有效性正逐步提高。东大病院肝胆胰外科·移植外科肝门部胆管癌和肝外胆管癌的总体术后1、3、5年总体生存率分别可达89%、64%和47%。而胆囊癌的总体术后1、3、5年总体生存率分别可达83%、58%和55%。

（四）胰腺外科

东大病院肝胆胰外科·移植外科通过肿瘤委员会制度，在肿瘤内科、消化内科、内镜室、整形显微外科等多方支持下，每年实施超过50例的高难度胰腺癌手术，其中包括转化治疗后的胰十二指肠切除术（PD）、联合肝脏切除的PD、利用组织库的冷冻标本进行门静脉联合切除置换术等。总体术后1、3、5年总体生存率分别可达79%、47%和34%。

（五）移植外科

东大病院移植外科是日本最著名的肝移植临床中心。1996年1月开始实施活体肝移植。至2014年12月共完成成人肝移植535例，儿童78例，总计535例。肝脏移植的数量在日本排名第二，存活率比全国平均水平高出约10%。1、3、5年生存率分别为93%、88%和86%（表1-3）。

截至2013年底，日本已进行了216例脑死亡病人供肝肝移植手术，其中东大移植外科占22例，所有病人目前均存活。辅助性部分原位肝移植（auxiliary orthotopic partial liver transplantation）手术亦正在实施。

二、临床研究概况

东大病院肝胆胰外科·移植外科的临床研究涵盖涉及目标疾病范围内所有的诊治环节，包括诊断方法（生化、免疫、影像学等）、手术治疗、内镜治疗、术后随访、辅助化疗和多学科治疗方法等。目标是提高肝胆胰各种良、恶性疾病的早期诊断效率，提高手术和其他外科治疗的安全性以及改善病人的长期预后。近年来，科室主要进行了下列临床研究：肝细胞摄取、代谢和胆汁异常排泄的遗传分析、关于肝切除和射频消融治疗原发性肝细胞癌有效性试验、预防乙型肝炎病毒携带者急性重型肝炎（暴发性肝炎）早期免疫抑制治疗的研究（多中心回顾性研究）、链脲佐菌素治疗内分泌胰腺恶性肿瘤、胰腺癌进展过程中TGF-β信号通路作用的观察性研究、结直肠癌肝转移中抗癌药物疗效的决定因素研究、肝切除术治疗神经内分泌肿瘤（NEN）肝转移的多中心回顾性研究、导管内乳头状瘤、黏液性囊性肿瘤/乳头状胆管癌诊治相关的日韩联合研究、肝癌和大肠癌肝转移肝切除病例的回顾性研究（多中心回顾性研究）、结直肠癌肝转移肝切除术后复发危险因素及术后辅助化疗疗效预测因素的探索性研究、使用癌症样本通过基于探针电喷雾质谱技术（PESI-MS方法）建立快速组织学诊断方法的研究、肝切除合并下腔静脉肿瘤血栓的肝癌回顾性研究（多中心回顾性研究）、比较肝切除术后第3天还是第1天拔出引流管效果的回顾性观察研究，肝尾状叶解剖分析的3D模拟和探索合理切除方法的临床研究以及十二指肠癌手术切除病例的临床病理因素及预后相关因素的研究等。

至2018年末，以上研究共发表相关论文81篇。除了早年已被列入日本国家医疗保险范畴的计算机3D重建模拟肝切除术和ICG荧光成像技术以外，链脲佐菌素和依维莫司分别作为治疗神经内分泌肿瘤和免疫抑制药物上市，已经成功实现研究成果的转化。此外，关于转移性肝癌，东大病院肝胆胰外科·移植外科在新辅助转化治疗疗效和可切除性评估、术中肿瘤精确定位等方面亦进入了深层研究阶段，预计未来会有较大突破。与我国现阶段医院临床科室偏重基础研究、课题专利申报和发表高影响因子论文的不同，日本的大学医院更重视整合医院-社会-企业力量进行联合研究，促进成果的早日转化并推动其纳入医疗保险范畴，从而实现研究成果的实用价值以及社会价值的最大化。