第一节　面部除皱手术应用解剖

一、皱纹的定义及分类

皱纹（wrinkle）为皮肤受到外界环境影响，形成游离自由基，自由基破坏正常组织内的胶原蛋白、活性物质，氧化细胞而形成的小细纹。肌肉收缩、皮肤松弛及地心引力是形成皱纹的三个主要因素。皱纹的分类如下（图3-1-1）：

1.体位性皱纹（orthostatic lines）

又称自然性皱纹、固有性皱纹，与皮下脂肪堆积有关，人出生时既已存在，属正常生理现象，而非皮肤老化表现。多位于颈部，呈横向弧形，与生理性皮纹一致，随着年龄的不断增加和全身生理功能的逐渐降低，皱纹加深、增多，纹间皮肤出现松垂。

2.动力性皱纹（dynamic lines）

为表情肌收缩的结果，出现于皮肤表情肌黏着部位，与面部表情肌肌力的方向一致，产生的数量、时间与个人的表情动作及习惯有关，如额纹、眉间纹、鱼尾纹等。

3.重力性皱纹（gravitative lines）

为在骨骼萎缩、肌肉松弛、皮下脂肪逐渐减少和皮肤弹性减弱的基础上，在重力作用下皮肤松弛下垂所致，如“羊腮”或“火鸡颈”等。

4.混合性皱纹（combination lines）

由多种原因引起，机制较为复杂，如鼻唇沟纹、口周皱纹等。

二、面部除皱手术相关解剖结构

1.面部皮下脂肪分

面颈部各区皮下脂肪量有较大差异，可分为多脂肪区、少脂肪区和无脂肪区。不同于鼻、眶、额部，颧颊部为多脂肪区，在面部老化过程中组织的位移、组织量的变化更为明显，因而在面部除皱术中至关重要（图3-1-2）。

（1）颧脂肪垫（malar fat pad）：

位于颧-上颌骨之上，形态近似一个三角形，顶点朝向颧突，底边与鼻唇沟相伴，上界覆盖眶缘及眼轮匝肌眶部。颧脂肪垫与皮肤连接紧密，与表浅肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）连接相对疏松，易使SMAS浅层向内下移位，至内下方的鼻唇沟处形成隆起，使鼻唇沟加深。在脂肪垫中部可见一由内眦斜向外下的致密筋膜，为眼轮匝肌支持韧带下层，其对应的体表标志是颧颊沟或睑颊沟，是颧脂肪垫与深层组织相固定的主要结构，只有充分松解眼轮匝肌支持韧带，才能使颧脂肪垫上下移动。

（2）颊脂肪垫（buccal fat pad）：

位于颧脂肪垫外下方的SMAS层及面神经颊支深面，咬肌前方及颊肌浅面，表面有一层薄的结缔组织膜覆盖。颊脂肪垫由一个体部和颊、翼、翼腭、颞四个突起组成。固定颊脂肪垫的组织均为其固有的包膜，在某些特定部位变得致密，形成颊脂肪垫上颌骨韧带、颧骨后韧带等。发生面部老化时，深筋膜下垂造成颊脂肪垫突出于皮下层。

2.表浅肌肉腱膜系统（SMAS）

表浅肌肉腱膜系统（SMAS）层位于皮下脂肪层下方，是指连续分布于颅顶和面颈部浅筋膜深面的一层肌肉腱膜结构。其上有一层脂肪组织与皮肤相隔，其下有疏松结缔组织与深筋膜分离。根据SMAS所含的结构不同，可将其分为肌性区、腱膜性区和混合性区。按位置分为：①额枕部，包括额枕区帽状腱膜、额枕肌；②颞部，包括颞浅筋膜肌覆盖颞肌的筋膜；③颧弓部及颊部，包括颧前筋膜组织、腮腺区浅筋膜及其颊区移行部和颊部肌肉；④颈部，即颈阔肌层。根据SMAS的活动度可分为：①固定部分，牢固地附着在腮腺表面，不活动；②活动部分，超过腮腺，直接位于表情肌、面神经和腮腺导管表面，不附着在结构上，活动性强。除皱术正是基于上述特点，同时在皮下层和SMAS层下进行分离（除额部除皱多在此层下分离外），将SMAS层作为转移浅层皮下脂肪的载体，悬吊SMAS层，增进面中、下部上提的可靠性与持久性（图3-1-3）。

3.表情肌

表情肌的分布按其部位可分为颅顶、眶、鼻、口、耳五肌群，主要参与皱纹形成的有（图3-1-4）：

（1）额肌（frontalis）：

为枕额肌的额腹，位于颅顶前部，起自帽状腱膜，向前止于眉部皮肤。该肌收缩时形成额纹，除皱术中可切断或切除部分额肌。

（2）皱眉肌（corrugator）：

位于眼轮匝肌眶部及额肌深面，起自额骨鼻部，肌纤维斜向上外，止于眉部皮肤。该肌收缩时牵眉向内下，使眉间皮肤产生纵沟“川字纹”，出现皱眉表情。除皱术中，切断或去除此肌皆可。

（3）降眉肌（depressor supercilii）：

起自鼻根，向上止于眉间皮肤。该肌收缩时牵拉眉间皮肤向下，使皮肤产生横纹。除皱术中，可以切断或去除此肌。

（4）降眉间肌（procerus）：

起自鼻骨，止于鼻上方皮肤，牵拉眉内侧向下，是鼻根部横纹的形成肌肉，除皱术中应尽量将其部分切除。

（5）眼轮匝肌（orbicularis oculi）：

环绕眼裂，分为眶部、睑部和泪囊部，主要由眶部收缩使周围皮肤产生皱纹，包括鱼尾纹，由于涉及眼周功能，故除皱术中应谨慎处理此肌。

（6）颧大肌（zygomaticus major）：

起自颧骨颧颞缝前方、颧小肌外侧，行向前下，止于口角和上唇。收缩时牵拉口角向外上方，加深鼻唇沟纹。面神经颊支位于其深面，是除皱手术中的重要标志，除皱术中应在其浅面分离。

（7）颧小肌（zygomaticus minor）：

起自颧骨颧上颌缝后方、颧大肌内侧，与颧大肌并行，止于口角和上唇。收缩时亦加深鼻唇沟，同样除皱术中应在其浅面分离，以避免损伤面神经颊支。

（8）提上唇肌（levator labli superioris）：

起自上颌骨额突和眶下缘，止于上唇，位于颧脂肪垫下方，眶下血管神经束上方。除皱术中SMAS下分离应在其与颧脂肪垫之间进行。

（9）口轮匝肌（orbiculars oris）：

环绕口裂，面部表情肌大部分止于此肌，是口周纵纹的形成肌肉，由于该肌被覆皮肤较厚，形成的皱纹较为细浅，多采用肉毒毒素注射治疗，而非手术治疗。

（10）颈阔肌（platysma）：

并非表情肌，起自胸大肌和三角肌筋膜，向上至口角，是颈部横纹形成的肌肉，颈部除皱与上提时可将此肌切断。

4.面部皮肤支持韧带

真性韧带：连接皮肤与骨膜，起固定面部皮肤的作用，包括眶韧带、眼轮匝肌支持韧带、颧弓韧带、颊上颌韧带（真假性）和下颌韧带。假性韧带：是在深浅筋膜之间或者是皮肤和筋膜之间的一些相对致密的结构，在做面部除皱时，并不能非常确切的分辨，只是相对来说是一个比较致密的纤维组织，包括：颊上颌韧带（真假性）、SMAS-颧颊韧带、颈阔肌-耳韧带等（图3-1-5）。

（1）眶韧带（orbital ligaments）：

起于眶外侧缘和上缘结合部位的上颞嵴骨膜，止于眉外侧真皮，构成了颞线区域的下方增厚区，使眉的上提受到限制。有小动静脉及感觉神经支穿行其间，手术时遇到这些静脉最好先止血然后再离断。

（2）眼轮匝肌支持韧带（orbicularis retaining ligaments，ORL）：

起于眶隔进入眶缘最下点之上的0.2～0.3cm处，与眶隔在弓状缘处融合，是位于眶周的环形结构，从内到外是连续的，外侧松弛较长，在外眦处移行为外侧眶膜增厚区或眶外侧筋膜增厚区（lateral orbital thickening），而内侧ORL较紧且短，可为降眉肌提供支撑力量。除皱术中可松解眼轮匝肌支持韧带和外侧眶膜增厚区以重塑眼轮匝肌。

（3）颧弓韧带（zygomatic ligaments）：

起于颧弓前端下缘或颧骨颊面，与颧小肌起始部后方纤维相延续，呈扇形进入真皮，将颧弓软组织和脂肪垫悬挂在颧突表面。韧带内伴有小动脉和感觉神经分支，面神经颧支走行在韧带的浅、深面甚至中间。体表投影：耳屏前约5.4cm。

（4）颊上颌韧带（buccal maxillary ligaments）：

是唯一的含真性和假性韧带的复合体，上部为真性韧带，下部为假性韧带。上部起于颧颌缝，约于提上唇肌在上颌骨起点的下缘，斜向外下方走行，似一列间断的纤维束，纤维束之间有脂肪组织填充形成条束状，不坚韧，止于鼻唇沟的真皮。下部起于颊黏膜，穿过颊肌止于鼻唇沟处皮肤，在颊肌表面还有一些纤维束止于颧脂肪垫，而不止于皮肤。

（5）下颌骨韧带（mandibular ligaments）：

起于下颌体前1/3条状区域的骨面，在下颌骨下缘之上1.0cm，距下颌角点5.3cm，短且强壮，穿过肌层和皮下脂肪止于真皮。剪断后产生颏部拉紧效果，并有利于颏区脂肪的去除，可以矫治颌下颈阔肌松垂和“火鸡颈”畸形。

（6）SMAS-颧颊韧带（SMAS-malar ligaments）：

又称咬肌皮肤韧带，由多条致密组织束带组成。最上一组偏后，位于耳下基点前4.2cm的咬肌起始部的筋膜表面，斜向前、浅，止于SMAS，上方紧邻面神经颧支和面横血管分支，腮腺导管也横于最上一组的附近。其余两组均位于下颌角点前3.9cm的垂线上。中间组起于咬肌筋膜前缘和/或颊咽筋膜，分别在颊脂体的上、后、下缘走向浅面的SMAS。最下一组起自下颌体近上缘骨面，斜向上、浅方向，止于颈阔肌，其上方有面动脉、面前静脉经过，下方有面神经下颌缘支经过。有时血管、神经通过韧带的束与束之间，中间的几束排列于咬肌前缘，因此，面神经颊支由后向前通过这种栅栏样结构到达前方的颊脂体浅面。

（7）颈阔肌耳韧带（platysma auricular liga-ments）：

是连于颈阔肌后上缘与耳垂后下方的略呈尖向下的三角形致密区之间的筋膜性韧带，由SMAS、腮腺筋膜、胸锁乳突肌腱纤维及颈阔肌悬韧带等组织结构紧密融接而成。SMAS及颈阔肌耳韧带等各层组织紧密附着，需锐性分离。将颈阔肌耳韧带离断后，要把断端重新拉紧固定在三角形致密区，或乳突区的筋膜、骨膜上，此即韧带的重建技术，以保持颈阔肌的弓状后上缘形态，提紧颈阔肌。

（8）颈阔肌前韧带（anterior platysma ligaments）：

不恒定，起于颈阔肌上缘，斜向前外，止于颊部真皮。皮下潜行分离时，颈阔肌前韧带可能将分离平面导向分离层次过浅，致使分离层次错误。

（9）颈阔肌悬韧带（suspensory platysma ligaments）：

位于腮腺、颌下腺与胸锁乳突肌前缘之间，上段位于腮腺与胸锁乳突肌之间，附着在SMAS的深面；下段位于下颌角及颌下腺与胸锁乳突肌之间，附着在颈阔肌深面。起于茎突下颌韧带、茎突舌骨肌及二腹肌后腹表面，上段止于SMAS，下段止于颈阔肌深面。与附近的神经、血管的关系：面神经颈支出腮腺下极，紧贴韧带前面下降一段距离后，分支入颈阔肌；颈外静脉在韧带后方的胸锁乳突肌浅面下降；耳大神经在韧带后方前上行，距耳垂点2.0～3.6cm范围内穿韧带上段，分支入腮腺；面前静脉沿颌下腺上缘后穿过韧带中、下段汇入颈外静脉。此韧带的作用似乎是在下颌角上下方向深面牵拉悬吊颈阔肌-SMAS，保持了颈侧区具有的从低到高的圆润美感曲线。皮肤和颈阔肌的松垂会破坏此区域的曲线美。

5.面神经

面神经为第7对脑神经，是混合性神经，主面部表情运动、味觉（舌前2/3）和分泌。面神经颅外段共5大分支出腮腺腺体，即颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，呈扇形分布走行，各支的浅出腺体点均紧贴于其上的SMAS筋膜。因此，在SMAS层进行分离的安全范围应在其浅出点以内。其出腮腺后的走行及体表投影分述如下（图3-1-6）：

（1）颞支（temporal branches）：

出腮腺上缘，向上经过颧弓后1/3与中1/3交界处进入颞区，此处表面无肌肉等组织覆盖，术中易被损伤。颞支在向上走行时发出小支至耳前肌和耳上肌后形成两个重要终支——额肌支与眼轮匝肌支，损伤后额纹消失。

体表投影：

颞支主干，颧弓后1/3与中1/3交界处。额肌支，耳轮脚与外眦连线的中点（3.5～4.0cm）至眉梢上1.5～2.0cm处眼轮匝肌外缘深面入肌。

（2）颧支（zygomatic branches）：

在腮腺前缘上部穿出，斜向前上经颧弓内侧表面分2～3支进入外眦部眼轮匝肌、颧肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌深面。此神经经过颧弓部分，也无肌肉覆盖，手术时较易损伤。该支对眼睑闭合功能甚为重要，损伤后可致下睑外翻，不能闭眼。

体表投影：

距耳屏向前3.0cm处为颧支腮腺前缘浅出点，走行与颧弓平行。

（3）颊支（buccal branches）：

自腮腺前缘中部穿出，多为3～5支，贴咬肌筋膜前行，在腮腺导管上方或下方各约1.0cm，经腮腺导管的浅面或深面向前至口角，分布于眶下和口周的颧肌、笑肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、鼻肌、颊肌、切牙肌及口轮匝肌。此支损伤后鼻唇沟消失，口唇不能开启，口角歪向健侧，不能鼓腮。

体表投影：

上颊支，耳屏前切迹与鼻翼下缘的连线上，在腮腺导管上方平行向前，距耳垂沟5.0～5.5cm为该支浅出点。下颊支，位置不恒定，在口角平面或上方前行。

（4）下颌缘支（marginal mandibular branches）：

自腮腺前缘的下部穿出，经下颌角处颈阔肌深面与咬肌筋膜及颈深筋膜浅层的浅面间沿下颌缘弓形向前，至咬肌前下角处，越面动脉与面前静脉浅面向前分布至降口角肌、降下唇肌、笑肌及颏肌。受损后同侧下唇运动障碍，口唇外翻，口角歪斜，不能闭口。

体表投影：

由耳垂沟向前下4.5～5.0cm处的下颌角为其浅出点，走行于下颌骨下缘上1.2cm至下颌下缘下0.7cm的范围内。

（5）颈支（cervical branches）：

自腮腺下缘穿出，在距下颌角后约1.0cm处的颈阔肌深面，行向前下方至颌下三角，沿途分数条细支至颈阔肌。

6.感觉神经

除皱术中常遇到并极易损伤的感觉神经如下（图3-1-7）：

（1）眶上神经（supraorbital nerve）：

是三叉神经的眼神经分支，与眼动脉的眶上支——眶上动脉，一起走行至眶上缘中内1/3处的眶上切迹或眶上孔出眶，经皱眉肌止点内侧深面至该肌上缘。分浅、深两支，浅支穿眼轮匝肌和额肌，走行于额肌中部表面；深支在帽状腱膜与骨膜之间，向上走行在外侧向额肌深面发出分支。

（2）滑车上神经（supratrochlear nerve）：

同为三叉神经的眼神经分支，位于眶上神经内侧，自眶中内1/3的内侧经皱眉肌纤维之间或深面与滑车上动脉伴行向上走行，沿途分支穿额肌分布于额正中线皮肤。

（3）耳大神经（greater auricular nerve）：

来自第2、3颈神经，走行于颈外静脉后方约1.0cm处，体表标志点为外耳道下方6.5cm，胸锁乳突肌中点处。于腮腺下方分出两支，前支分布于腮腺区皮肤，后支分布于耳郭后面及乳突部的皮肤。其位置表浅，紧贴于耳后下方的皮下，行面颈除皱术时应注意保护。

（4）颧颞神经（zygomaticotemporal never）：

三叉神经的上颌神经分支——颧神经的分支。走行于眶外侧，穿入颞深筋膜，在前哨静脉下方。

（5）眶下神经（infraorbital nerve）：

经瞳孔中线与眶下缘交点下方1.0～2.0cm的眶下孔穿出，较为粗大，在骨膜下剥离时应注意保护。

7.血管

（1）颞浅动脉（superficial temporal artery）：

与颞浅静脉（superficial temporal vien）血管相互伴行，在耳屏前穿出腮腺后上行，越过颧弓根部，至其上方约3.0～5.0cm处，均分出额支和顶支前行，呈分叉状，走行于颞浅筋膜内及其浅面，以颞浅静脉最为表浅。颞部的切口应选择在血管分叉的后支的后面，以免损伤血管。颞区分离平面即在头皮下与颞浅筋膜之间，在注意保护血管、神经的同时，亦需注意保护毛囊（图3-1-8）。

（2）前哨静脉（sentinel vein）：

或称哨兵静脉，为内侧颧颞静脉，与外侧眶缘毗邻，于骨性外眦外侧1.0cm、上方1.5cm穿过颞浅筋膜层。在该前哨静脉的上方1.0cm之内，即是面神经颞支入肌点，此处不易分离，以防止神经损伤。

8.安全分离范围

根据面颈部解剖特点，目前的除皱技术有3个安全分离平面：皮下脂肪层、SMAS下层和骨膜下层（图3-1-9，图3-1-10）。

（1）皮下脂肪层：

该层操作简单、安全，术后反应轻微，对鼻唇沟治疗效果较好。但因其未将老化松垂的深部组织复位，故仅在此层分离的术后远期效果不持久。

（2）SMAS下层：

面神经仅在腮腺区深行，浅出腮腺后极易损伤。因此，SMAS瓣的安全范围即为腮腺区的范围。颞区形成的SMAS瓣其前下方以不超过耳屏前1.8cm、外眦水平外5.1cm、眉梢水平外3.5cm及眉梢垂线上2.0cm的连线内侧为安全。过腮腺前缘后的咬肌和颊区为危险区，无腮腺或肌肉覆盖的颧弓区及下颌角区为最危险区，必要时危险区只能钝性分离，颧弓区则应避免分离。

（3）骨膜下层：

骨膜下层为一种安全有效的分离层，适用于上半或上2/3面部除皱，分离范围为额骨、眶骨、上颌骨、颧骨、部分颧弓和鼻骨，内窥镜除皱术常在此层剥离。位于眶上缘以上水平的骨膜平坦，与帽状腱膜连接疏松，亦无肌肉附着，易于分离。位于眶上缘鼻根部、上颌骨眶下缘以下的腱膜较厚，与骨膜相连紧密，难以分离，于此处行骨膜下分离，不仅可以上提松弛肌肉的附着点，而且可以避免面神经损伤。由于面神经颞支紧贴颧弓外侧上行，分离颧弓骨膜亦可牵拉或损伤颞支。因此，颧弓的中后2/3区被视为手术禁区。