第二十一节 患者约束法
（一）适应证
1.对躁动、谵妄、意识不清、危重虚弱、儿童及易发生坠床的患者，确保安全。
2.防止患者发生外伤、抓伤、拔管等意外。
3.防止极度兴奋躁动，冲动伤人的患者，威胁他人安全。
（二）禁忌证
1.医生未开具医嘱，未取得患者家属知情同意时。
2.约束部位皮肤水肿、溃烂、炎症、末梢血液循环不良。
3.患有严重凝血障碍疾病的患者。
（三）物品准备
治疗盘、弯盘、约束工具（根据约束部位合理选择）、棉衬垫、速干手消毒液、经双人核对后的治疗执行单、患者家属签署的知情同意书。
（四）患者准备
体位 协助患者取卧位、半卧位或侧卧位。
（五）操作流程
1.患者及环境准备：运用合适的评估工具对患者进行一般状况评估。评估约束部位皮肤、肢体活动度、末梢血管循环情况，选择合适的约束工具。评估患者家属对约束的认知和接受程度。为患者家属讲解约束的目的、方法、注意事项，耐心解答患者家属疑问。取得患者家属配合并签署知情同意书后开始下一步操作。病房环境清洁安静、光线充足，必要时备屏风保护患者隐私。
2.物品及人员准备：洗手、戴口罩，必要时作好职业防护。
3.经双人核对确认医嘱信息与治疗执行单信息无误。
4.检查所需约束用具是否处于功能状态。
5.携备好的用物至患者床旁，拉起床栏，核对患者身份信息无误，向患者家属解释。
6.协助患者取舒适体位，肢体取功能位。
7.根据不同约束部位给予不同约束方法：
（1）四肢约束法：
1）暴露患者腕部。
2）将患者需约束的手套入手拍式约束带中，注意避免手指扭曲，受压。
3）腕部垫棉垫保护约束皮肤，扣好约束带魔术贴，松紧适宜。
4）将保护带系于病床两侧，给予上肢一定的活动度。
5）同法约束脚踝。
（2）肩部约束法：
1）患者去枕。
2）暴露患者肩部，两侧腋下垫棉垫。
3）将约束单置于患者肩部下方，在腋下交叉后妥善固定于床头。
8.再次检查患者被约束部位是否舒适、有无扭曲。
9.核对患者身份信息无误。安抚患者情绪，向患者家属讲解约束期间的注意事项。
10.处理用物，洗手、取口罩。
11.定时巡视患者，观察患者约束部位皮肤情况。长期约束者，需定时松解约束，为患者更换体位。
12.作好执行医嘱的记录及护理记录。
临床应用小贴士
在临床工作中，为患者行约束法时，遇到以下问题，该如何解决呢？
1.约束处的肢体出现瘀血如何处理？
答：立即松开瘀血肢体处的约束带并安排专人床边进行看护，立即通知医生，必要时局部给予冰敷。
2.如何观察约束处的末梢循环？
答：观察局部皮肤色泽，触摸皮肤温度及末梢动脉搏动情况。按压肢体末梢的甲床，放松1~2秒后甲床颜色可恢复红润。
3.约束处皮肤破损如何处理？
答：立即松开破损肢体处的约束带，根据破损程度行相应处理，更换约束部位及约束工具，注意局部皮肤的清洁，避免感染出现。
4.约束时如遇患者烦躁不安如何处理？
答：给予专人看护，必要时遵医嘱给予镇静药物。及时观察约束部位皮肤及末梢循环状况。
案例与沟通
根据临床实际操作进行操作过程中各项情景的设置，包括如何评估、核对及与患者的沟通交流、注意事项的讲解、健康教育的实施，标注★号的为主要扣分项目及重点项目。（案例由老师提供给学生）
某病房，李某，女性，72岁，拟于全麻下行甲状腺腺叶切除术，术后全麻未完全恢复清醒前，遵医嘱为患者行保护性约束。
场景——病房
护士甲：您好，我是患者的责任护士××，因为患者现处于麻醉复苏期，为避免患者复苏期的躁动出现误伤，医生建议为患者行保护性约束。
家属：什么是保护性约束？
护士甲：针对患者病情的特殊情况，紧急实施的一种强制性的限制患者活动的保护性措施，主要为保护患者而防止意外的出现。★
家属：会用什么方法进行约束呢？
护士甲：我们使用手拍式约束带，适当将患者双手的手腕及手掌固定于床栏处，限制手部活动范围，避免误伤身体、扯脱各类输液通道及引流管道。
家属：是把患者捆绑起来吗？
护士甲：并不是这样，约束时我们将保持患者约束部位有适当的活动度，保证关节处于功能位，松紧适宜，固定范围以保证患者无法扯落各治疗管道为原则。
家属：好的，我明白了，谢谢。
护士甲：您是否对这项约束法的操作已经了解？
家属：已经了解！
护士甲：请您配合医院相关规定签署约束知情同意书！
家属：好的。
护士甲：现在，我要评估一下患者的意识状态及手部皮肤，请您协助我。
家属：好的。
护士甲：李某，你醒了吗？可以回答我么？
患者：……
家属：她只眨过几次眼睛。
护士甲：嗯，手术患者麻醉后需要一段时间才能完全恢复意识。
家属：好的。
护士甲：现在房间的温湿度都很适宜，光线也很充足！
家属：谢谢你的关心！
护士甲：那我准备好用物就过来为患者行约束。
场景——护士站
护士乙：患者姓名？★
护士甲：李某。★
护士乙：住院号？★
护士甲：住院号××。★
护士乙：临时医嘱：必要时约束。★
护士甲：立即执行。★
场景——病房
护士甲：您好，我现在要为患者行约束了，请问您患者的名字？
家属：李某。
护士甲：再次核对一下患者的腕带好吗？
家属：好的。
护士甲：李某，你醒了吗？可以回答我么？
患者：嗯……
护士甲：患者还未完全清醒，酌情为患者选择了手拍式约束带，您可以先看看。
家属：好的。
护士甲：已经为患者佩戴好约束带，系带处可伸进两手指，局部皮肤颜色，温度正常，关节处于功能位。现在双手的约束带分别系于两侧床栏固定。★
家属：好的。
护士甲：操作后再次核对一下患者的腕带好吗？
家属：好的。
护士甲：跟您把注意事项交代一下，约束期间请您协助护士合理摆放患者肢体的位置，防止床栏对皮肤的挤压；如果患者出现躁动时要保护肢体避免强行按压肢体出现意外受伤，您可以及时呼叫护士帮助。★
家属：好的，我会注意的！
护士甲：护士会及时巡视，观察病情及意识恢复情况、约束带的松紧度，约束处皮肤情况，请不用过于担心。患者完全复苏后将会及时解除约束，如果观察时间较长每2小时松解约束带1次并协助活动肢体。护士会经常巡视并观察约束部位的皮肤情况和病情的变化，您不要太担心。★
家属：哦，谢谢你的讲解，我明白了！
护士甲：如果有任何疑问或需求，可以随时找我！
场景——病房
护士甲：你醒了吗？可以回答我吗？
患者：我已经醒了。
护士甲：您好，我是您的责任护士××，请问您的名字？
患者：李某。
护士甲：好的，现在我将为你解除约束带的保护。现在你的身上还有多条治疗用的管道，不可以自行拔除，可以么？
患者：好的，我会注意的！
护士甲：已解除约束！约束处皮肤完好！★
患者：好的。
护士甲：你还需要继续卧床休息，我会经常来看您的！
临床操作考点评分
