三、急诊处理
急性肾衰竭的处理原则是积极处理原发病，祛除病因，控制感染，改善全身血流动力学，停止使用导致肾损害的药物，增加肾小球滤过率和尿排出量，维持体液和电解质酸碱平衡，处理其他并发症。
（一）正确评估患者的危险因素和血容量
针对患者的年龄、是否有糖尿病、心力衰竭、感染、潜在的肾功能不全等危险因素，通过详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室和辅助检查进行评估，同时准确评估患者的有效血容量是否充足，在选择诊断或治疗方案时，尽量避免使用肾毒性药物，这是避免急性肾损伤的有效措施。
（二）积极处理原发病，祛除病因，早期干预，避免肾功能进一步恶化
对于大出血、低血容量性休克导致的急性肾衰竭，设法寻找出血部位并予以止血，早期的扩容，补充有效的循环血容量。感染与创伤所致的急性肾衰竭则要处理创伤病灶、采用有效的抗菌药物的同时予以补充有效的血容量。肾后性梗阻所致的急性肾衰竭则需要快速明确梗阻原因和梗阻部位后，予以超声或CT引导下的梗阻部位以上的穿刺引流，或者膀胱镜下祛除梗阻的结石，对于由此引发的感染或心律失常，只有在梗阻解除后再快速处理并发症，才能获得良好的疗效，逆转急性肾功能不全。
（三）维持体液酸碱平衡，纠正电解质紊乱
在急性肾衰竭的少尿期，直接威胁生命的是代谢紊乱、容量过负荷和氮质血症导致的内源性中毒。
1.保持体液平衡
急性肾衰竭少尿期患者排水障碍，全身水肿，但是有效的循环血容量却不足，在补充血容量的同时，必然会面临补充血容量会增加患者的容量过负荷，增加肺水肿和加重水肿。每日入液量要坚持“量出为入，宁少勿多”的原则，在血流动力学尚稳定时，容量过负荷所导致的高血压、肺水肿和心力衰竭，可以通过早期的使用利尿剂或者透析方法予以改善。每日输液量为前一日的尿量加上显性失水量约400ml。在肾衰竭的多尿期，尿量明显增多后，要特别注意水和电解质的监测，尿量过多可适当补充葡萄糖、林格液，用量为尿量的1/3～1/2。
2.维持电解质平衡
血钾低于6mmol/L时严格限制含钾高的食物和药物，如血钾≥6mmol/L时必须立即处理，措施包括禁用库存血，口服钠型离子交换树脂15～30g，25%～50%的葡萄糖液加胰岛素（4g∶1IU）静脉滴注，10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注射，5%碳酸氢钠100ml静脉滴注，及早进行血液透析治疗。多尿期则注意钾的丢失，防止低钾血症。
血钠的监测为补液量提供依据，少尿期的低钠血症多由血液稀释所致，提示体液过多，应该限制进水量即可纠正，无须补钠。只有当血钠低于120mmol/L，或同时伴有高血钾及代谢性酸中毒时才考虑补钠。明显的水过多，药物治疗无效，则立即行肾脏替代治疗。血钠急骤增高表明机体处于缺水状态，不必过分限制低张液体的摄入。
无症状的低血钙可经食物补充钙剂，必要时予以10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注射。对于高磷血症者禁食高磷食物。可以运用钙离子对抗高血镁。
3.纠正代谢性酸中毒
轻度的酸中毒无须治疗，当HCO3-<10mmol/L或血pH<7.15时可考虑给予碳酸氢钠。
4.急性肾衰竭的血液透析治疗的指征
无尿2d或少尿3d；每日体重增加2.0kg以上；皮肤水肿、肺水肿、胸腔积液；恶心、呕吐；出血倾向或出现神经、精神症状。或实验室检查达到以下指标：血清肌酐>707μmol/L；血清尿素氮>28.56mmol/L；血清钾>6.0mmol/L；血清HCO3-<15mmol/L；血清尿素氮每日上升>10.71mmol/L或血清钾每日上升>1.0mmol/L。在考虑血液透析的同时需要掌握相对禁忌证：如休克、低血压；心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环；严重出血倾向；恶性肿瘤晚期；脑血管意外；未控制的严重糖尿病或精神失常不能配合治疗者。
（四）急性肾衰竭的药物治疗
1.利尿剂
由于急性肾衰竭的患者常发生体内容量过多，袢利尿剂，特别是呋塞米是目前临床上最常用的利尿剂之一，在血容量充足、血压稳定的情况下，从小剂量开始用，避免大剂量所致的耐药和耳毒性。
2.血管活性药物
小剂量多巴胺2～5μg/（kg•min）曾在临床上被广泛用于急性肾衰竭的防治，然而大量的研究证实，小剂量多巴胺会使急性肾衰竭的患者肾脏灌注恶化，不能减少透析和死亡率，对肾脏无保护作用，临床上不应常规使用。中大剂量多巴胺也常作为心源性休克和感染性休克的一线用药之一，可明显升高心输出量、平均动脉压、尿量和内生肌酐清除率。
多巴酚丁胺对β受体有较强的选择性，有正性肌力作用，能通过增加休克患者的心输出量而改善器官组织的灌注，能改善肾脏灌注，增加内生肌酐清除率。
去甲肾上腺素有着很强的α肾上腺能兴奋作用，是一种非常有效的血管收缩药物，用于严重的感染性休克治疗中，去甲肾上腺素通过提高肾脏灌注压力和使肾血管的阻力降低，从而增加肾血流量。精氨酸加压素治疗感染性休克及对肾脏的保护作用并不比儿茶酚胺类血管加压药更有优势。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：虽然ACEI可引起正常血压下的肾损伤，但是大量的研究证实，ACEI和ARB可通过降低蛋白尿和延缓肾病进展起到保护肾脏的作用，两药联合治疗能更好地保护肾脏。
预防性使用心房利钠肽可以减少肾脏的替代，但对死亡率无明显影响。N-乙酰半胱氨酸对造影剂所致的急性肾损伤有较好的防治作用，但是对大手术后所致的急性肾损伤并无防治作用。