第九节　肝癌

胆囊癌及原发性肝癌均是我国常见的恶性肿瘤，但两者的发生机制、组织来源及临床表现均有不同。肝癌可发生在任何年龄，男性比女性多见，为（5～11）∶1。胆囊癌在消化道恶性肿瘤中占第6位，好发于55岁以上的中老年妇女。原发性胆囊癌的发生可能与年龄、性别、人种、饮食、结石及感染等多种因素相关，其中尤以与结石造成局部反复的机械刺激、胆囊慢性炎症所致胆囊壁上皮化生及不典型增生、胆囊腺肌症及胆囊腺瘤样息肉、炎性肠病、工业致癌因素、胰胆管合流异常、遗传易感性等相关性较多。肝细胞肝癌患者多有肝炎或肝硬化病史，后期还可以伴有门静脉癌栓形成。胆囊癌的病理分型主要以腺癌为主，根据其生长方式可分为浸润型、黏液型及乳头状型。原发性肝癌可分为肝细胞肝癌、胆管细胞癌及混合性肝癌三种类型，其中混合性肝癌是原发性肝癌中的少见类型。

胆囊癌与肝癌通过临床表现进行鉴别相对困难。胆囊癌患者早期多无明显临床症状，合并胆囊结石、胆囊息肉样变者可反复出现右上腹饱胀不适等慢性胆囊炎表现，中晚期出现右上腹痛逐渐加剧；肿瘤转移至骨骼等远隔部位或器官，可相应出现转移部位疼痛不适症状。肝癌早期一般无明显临床症状，中晚期可表现为肝区疼痛、全身及消化道症状、发热等。肝癌常伴肿瘤标记物甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）升高，胆囊癌常伴肿瘤标记物CA19-9及CEA升高。

超声、CT及MRI等可根据肿瘤的位置及大小鉴别明确胆囊癌及肝癌，但对于一些复杂的情况需要注意。如胆囊原发肿瘤侵及肝脏者，CT平扫多表现为胆囊体积增大、形态异常、囊腔缩小、肿块密度不均，其内多见斑块样高密度影。增强CT呈轻、中度持续强化表现，肝脏形态多正常，偶有肝内胆管扩张（图8-7）。肝脏原发肿瘤侵及胆囊者，CT平扫多表现为胆囊体积正常、形态无明显异常改变、胆囊腔一般无缩小、肿块内少见斑块样高密度影。增强检查病变多呈快进快出型强化表现，常有肝硬化表现及门静脉癌栓形成。肝脏及胆囊同时受侵病变中，原发于胆囊的情况更多见。多排螺旋CT常规及增强检查，结合冠状位、矢状位多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR），可以较准确地判定肝脏及胆囊同时受侵病变的不同来源，为临床治疗方案的选择提供可靠依据。

图8-7　胆囊癌累及肝脏增强CT影像

A.平扫期；B.动脉期；C.静脉期。

（李江涛　王秋生　吴硕东）