二、血浆和血清中循环肿瘤DNA

循环肿瘤DNA（ctDNA）是人体血液循环系统中携带的具有一定特征（包括基因突变、缺少、插入、重排、拷贝数异常等）、来自肿瘤基因的DNA片段，它可以存在于肿瘤细胞或者由外显子携带，也可以以无细胞状态游离于外周血中，也称为循环游离DNA（circulating free DNA，cfDNA）（尽管cfDNA可以包括非肿瘤相关的DNA）。早在1974年，Mandel和Metais就发现血浆游离核酸分子的存在。1977年，Leon等发现肿瘤患者的血浆游离DNA水平明显高于健康人群。之后的研究者在血浆和血清中发现了肿瘤原癌基因突变，并且证实与原发肿瘤一致。后来研究证实，cfDNA携带的那一小部分DNA，就是由肿瘤细胞释放出来的。近年来国内外许多研究表明ctDNA在多种肿瘤，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤中存在高表达，且在早期诊断、侵袭转移、预后复发等方面具有重要研究意义。

2016年，印度学者定量测定胆囊癌患者循环中cfDNA，表明cfDNA是诊断胆囊癌患者的一种高敏感性和高特异性的标志物。该项研究定量测定了34例胆囊癌患者与39名年龄和性别相匹配的对照组人群的血清（包括22例胆囊炎患者和17例健康人）cfDNA，通过统计学比较发现鉴别胆囊癌组和对照组，cfDNA的灵敏度和特异度均达到100%，鉴别胆囊癌组与胆囊炎对照组，敏感性和特异性分别为88.24%、100%。同时，该研究表明胆囊炎患者的cfDNA水平较健康人群明显升高，但明显低于胆囊癌患者cfDNA水平，这对于早期诊断胆囊癌具有重要意义。

近年来，众多研究者发现胆汁中也存在ctDNA。Kinugasa等分析30例胆囊癌患者胆汁和肿瘤组织的49个原癌基因的突变情况，发现肿瘤组织突变阳性率为57.1%，在这些患者中又有87.5%的患者的胆汁样本具有相同的突变。胆汁ctDNA与肿瘤组织样本一致率为85.7%。该研究最终结果表明胆汁中检测ctDNA可能有助于胆囊癌早期诊断，其与内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）细胞学检查相比，敏感性和阳性预测值更高。

循环血液中ctDNA在胆囊癌中的精确定量并无相关报道，但是对于胆囊癌早期诊断、侵袭转移、评价疾病预后方面ctDNA定量测定具有重大意义。因此，ctDNA的出现将会为胆道外科医师提供一个新的思路。