十、健脾益肺化积法延缓肺癌靶向药的耐药性医案
患者，邬某，女，60岁，已婚，退休职工，2014年7月7日初诊。
主诉：
左肺癌术后4年余，手足发黑伴腹泻半年余。
现病史：
2010年3月患者在宁波市某医院体检胸部CT发现：左肺上叶舌段结节影。当时无咳嗽咳痰，无胸痛不适，无胸闷气促，无发热畏寒，无心悸不适。2010年5月10日在上海某医院全麻下行“左上肺切除术”，术后病理：（左肺上叶）高-中分化腺癌伴细支气管肺泡细胞癌（黏液型），侵犯脏层胸膜。术后恢复可，行辅助化疗GP方案4个疗程，化疗毒副反应可。平素中药调理。2013年12月在我院复查胸部CT：左肺癌术后改变，新见两肺多发小结节，考虑转移瘤。患者未进行基因检测，2014年1月开始口服靶向药物易瑞沙（吉非替尼），0.25g，日1次，开始毒副反应尚轻，渐渐出现手足发黑，大便次数增多，不成形，日渐加重。故于2014年7月7日来门诊中医治疗。
刻下症：
就诊时，患者消瘦，手足指趾端发黑，有脱屑，无明显咳嗽咳痰，纳一般，便溏，日行数次，甚可达10余次。舌暗，苔少，脉弦沉细。
病机分析：
肺癌属本虚标实，从其病情演变分析，患者经手术和化疗等攻伐治疗后，正气已耗损，脏腑之络空虚，邪毒乘虚而入，阻滞肺络，聚结成形，而生肺积，故又易发新积。“子病及母”，肺癌日久，并病及脾脏，故出现腹泻、消瘦等脾虚的表现。脾虚不能生化血液，脾主四肢，故手足不得养；同时病久耗气，气虚则运血无力，血滞而不行，故而手足指趾端发黑，有脱屑。舌暗，苔少，脉弦沉细，均为气血亏虚之象。
诊断：
中医诊断：肺积，证属气血亏虚。
西医诊断：左肺癌术后复发。
治则：
益气健脾，补血养血。
治疗与效果：
一诊：
拟以圣愈汤合参苓白术散加减。
处方：生黄芪30g，党参20g，川芎12g，炒白芍15g，当归9g，桂枝15g，白术20g，怀山药20g，莲子12g，薏苡仁20g，茯苓15g，砂仁6g，白扁豆10g，桔梗9g，乌梅6g，大枣5枚，炙甘草6g。连服3月。
煎服法：上药添水约600ml，煎煮沸后，文火煮30分钟，滤出药汁约150ml，如此煮2次，饭后半小时温服。早晚各服1次。
二诊：
2014年10月6日，患者手足脱屑已消失，指趾端发黑有所缓解，纳同前，大便仍溏薄，日行次数明显减少，每日4～5次。舌暗，苔少，脉弦细。复查胸部CT：左肺癌术后改变，两肺多发小结节，考虑转移瘤，较前相仿。效不更方，原方续服。煎服法同前。
三诊：
2015年1月12日，病情稳定，指趾端色素沉着减轻，手足无脱屑，纳可，大便仍溏薄，日行2～3次。舌略暗，苔少，脉沉细。复查胸部CT：左肺癌术后改变，两肺多发小结节，考虑转移瘤，较前相仿。此时，山广志教授认为，靶向药物用到现在出现了获得性耐药，故如何延缓它的耐药性，是延长患者生存期的关键，故根据辨证，治以健脾益肺、解毒化积为则，改拟培土生金化积药续服。
处方：生黄芪30g，党参20g，白术20g，怀山药20g，桔梗9g，莪术15g，鸡内金20g，浙贝母15g，金荞麦20g，全瓜蒌15g，薏苡仁20g，半枝莲20g。 煎服法同前。
患者坚持服药至今，每2～3个月复查1次胸部CT均未发现新的病灶，原病灶未见增大，病情稳定，而且再未出现服用靶向药的副反应。
本案患者3年半后出现新的病灶，究其原因在于，经手术和化疗等攻伐治疗后，正气已耗损，脏腑之络空虚，清代名医叶天士认为“久病入络”，邪毒乘虚而入，阻滞肺络，聚结成形，而生肺积。山广志教授主张治病求本，扶正祛邪。按“虚则补其母”的治则，根据五行相生规律，培土生金法才是治疗本案的根本大法。脾胃是后天之本，气血生化之源，健脾胃可益肺气，待脾气充实，健运复职，土旺则金自生，肺虚之候自去。故本案辨证论治中，护正气，首重脾胃中气，顾护脾胃是关键，参苓白术散具有健脾胃、补肺气的功效，故为首选。
西医的靶向药物治疗已是肺癌治疗史上里程碑式的飞越，中医认为分子靶向免疫治疗的关键病机是“虚”“瘀”“毒”，统筹兼顾，采取“扶正”“疏通”“祛毒”三大对策，有的放矢，重点用药，扶正补虚，理气活瘀，化痰散结，攻毒排毒，从而调节人体阴阳、气血、脏腑生理功能平衡，最终使人体达到自然状态下的根本康复。此病案山广志教授选用“圣愈汤”，出自《兰室秘藏》，是在四物汤的基础上加人参、黄芪而得名，旨在靶向药物久服后均会出现营血虚滞，血行艰涩、停滞不畅的表现。此方中药味皆醇厚平和而滋润，服之则气血疏通，内外调和，可以减轻靶向药物的毒副反应。
靶向药物用到现在出现了获得性耐药，故如何延缓它的耐药性是现在全世界都需要解决的难题。山广志教授多年临床经验，自拟了健脾益肺化积方（黄芪、党参、白术、山药、莪术、薏苡仁、浙贝母、鸡内金、桔梗、全瓜蒌、金荞麦），药中黄芪味甘，性微温，是补益肺气、培土生金、益气固表之要药，可增强患者体力，提高免疫力，防止外邪侵袭，故方中重用黄芪为君，取四君子汤之参、术意在补中焦脾胃，使中焦脾胃得以斡旋，气血生化之源得以正常运行；山药味甘、性平，归脾、肺、肾三经，有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精之功效。莪术在《药性解》述其能“开胃消食，破积聚，行瘀血”，若与参、术、芪诸药并用，莪术破血消积之力更甚，且不伤正气，补攻兼施，祛邪而不伤正；鸡内金，《医学衷中参西录》载：“鸡之脾胃也，中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知……”，与莪术二者相互伍用以活血消癥化积。薏苡仁、浙贝母、全瓜蒌、金荞麦四药合用，作用和缓，共奏健脾化痰、解毒散结之功。半枝莲性辛、平，既能活血化瘀，又能凉血止血，止血而不留瘀，化瘀而不伤正，且有清热解毒之功；桔梗，在《古今名医方论》记载其为“舟楫”，其气轻清上浮，为肺经和上焦的引经要药。全方针对肺癌及其耐药发生的虚、瘀、毒互结的主要病机，以健脾益肺化积为主，获得好的效果。
西医在治疗肺癌上已经做了大量的临床研究，但是几乎所有初治有效的EGFR突变的晚期肺腺癌患者最终均不可避免地产生耐药问题。中医在耐药性方面的研究已经很多，本案证实中医药联合靶向药物治疗可以延缓其耐药性，患者从开始口服吉非替尼到现在已有三年半，远远超过了预期疗效时间，可以说效果显著，这也为肺癌应用靶向药物出现耐药性的难题提供了一个可以借鉴的方法。
（整理：张婷素）