第二节 营养性缺铁性贫血

铁缺乏（iron deficiency，ID）是儿童最常见的营养元素缺乏。世界卫生组织估计，贫血累及约1/4的世界人口，并且集中于学龄前儿童及女性。对于亚洲和非洲的发展中国家，铁缺乏是一个具有挑战的问题。

铁是人体必需的一种营养素。大多数铁（75%）结合于血红素蛋白［血红蛋白（hemoglobin，Hgb）及肌红蛋白］中。其余铁则结合于贮存蛋白（铁蛋白及含铁血黄素）中，少部分铁（3%）结合于关键的酶系统，如过氧化氢酶及细胞色素类。在正常个体中，人体每天摄取及排泄的铁量都很少。大部分铁通过网状内皮系统的巨噬细胞破坏衰老红细胞而循环利用。铁平衡主要通过影响肠道吸收和转运（而非尿便排泄）机制来实现。肠道对铁的吸收是3种主要因素的作用：机体铁贮备（转铁蛋白和铁蛋白）、红细胞生成速率及膳食铁的生物利用度。铁贮量较低可增加肠黏膜上的受体，从而促使铁摄入增加。红细胞生成增多和网织红细胞增多或无效的红细胞生成增加（如β地中海贫血）时，铁吸收也会增加。

【临床表现】

缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是一种小细胞、低色素性及骨髓低增生性状态。该疾病的自然演化特征分为3个阶段：贮存铁缺乏阶段、缺铁性红细胞生成阶段和IDA阶段。在贮存铁缺乏期，贮存部位的铁耗减，但由于每天红细胞更新，“不稳定”铁池中仍有足量的铁来合成正常的血红蛋白（除非进一步的铁丢失）。IDA是该演化的最终阶段，因此当补铁后该阶段也最先恢复。IDA最常见的表现是轻至中度小细胞低色素性贫血，婴儿或儿童其他方面无症状、营养状况良好。重度贫血的婴儿要少见得多，其表现为嗜睡、苍白、易激惹、心脏扩大、喂养困难以及呼吸急促。尽管IDA通常为营养性贫血，但它也可能是由基础内科疾病所致，如胃肠道失血、吸收不良综合征或者慢性炎性疾病。例如难治性IDA可能是乳糜泻、幽门螺杆菌感染的主诉症状，或者可能是慢性病性贫血的一个令人混淆的发现。

【实验室筛查】

美国儿科学会目前建议应在约1岁时进行铁缺乏的一般实验室筛查。这在铁缺乏风险升高的人群中尤为重要，包括低收入水平社区人群［如接受来自妇女、婴儿和儿童。IDA最基本的实验室筛查为检测血红蛋白水平，小于11g/dl为异常。在大多数临床情况下，最简单且最符合成本效果的检查为全血细胞计数（complete blood count，CBC），该检查包含测量血红蛋白、血细胞比容、平均红细胞容积（mean corpuscular volume，MCV）和红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW；红细胞大小变异性指标）。对于具有确实的铁缺乏危险因素的儿童，在初次筛查时检测血清铁蛋白有利于诊断。然而，应慎重解读检查结果，因为铁蛋白是一种急性期反应物，在炎症情况下可升高。可以纳入炎症相关指标，如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），以验证血清铁蛋白的结果。更具特异性且更符合成本效果的铁缺乏筛查方法包括网织红细胞血红蛋白浓度（reticulocyte hemoglobin concentration），或联合检测血清血红蛋白及可溶性转铁蛋白受体浓度。

【治疗】

1.口服铁剂治疗

（1）剂量和用药方案：

对于表现出轻度小细胞性贫血并推定诊断为IDA的婴儿和幼儿，最符合成本效果的治疗策略为尝试性铁剂治疗。对于确诊IDA的婴儿和幼儿，硫酸亚铁仍是最符合成本效果的治疗方法。推荐剂量为3～6mg/（kg·d）的元素铁，具体取决于IDA的严重程度。通常我们使用硫酸亚铁，元素铁剂量为3mg/kg，一天1～2次（最大剂量为150mg/d元素铁）。为了达到最佳吸收，铁剂应在两餐之间给予，且与果汁同服。如果硫酸亚铁与果汁（而非牛奶）同服，铁的吸收会增加（一项报告显示，这两种情况下铁吸收率分别为13.7%和5.7%）。对于铁缺乏的患儿，补充铁剂应该能使其血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平在4周内升高1g/dl以上。如果IDA较为严重，在补铁治疗的72小时可以观察到网织红细胞反应。在硫酸亚铁盐中，元素铁含量为20%。可供使用的其他形式的口服铁盐包括富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁。这两种铁盐所含元素铁的比例不同，故必须给予相应的剂量。

（2）副作用：

安慰剂对照试验证实，以上述剂量以及铁强化配方食品来补充铁很少会引起胃肠道症状。很少需要更大的剂量，而且更大的剂量可能会产生一定程度的不耐受。铁的液体制剂有时可造成牙齿或牙龈灰染。这些影响是暂时的，在给予铁滴剂后给儿童刷牙和/或用水漱口可以最大程度地减轻或避免。铁对免疫功能和感染易感性可产生不一致的几种效应。目前没有证据表明铁补充会增加感染的风险，但存在例外的情况，如在高传染季节开始对疟疾流行地区的特殊人群补铁。

2.膳食改变

用未经处理的全脂牛乳（而不是配方奶或母乳喂养）喂养婴儿与其肠道失血有关，故对所有婴儿都应避免这种喂养方式，特别是存在铁缺乏的婴儿。这很可能是牛乳蛋白诱导的结肠炎和未经处理的牛乳缺乏铁强化的共同结果。对于确诊或疑似IDA的患者，除了补充药用铁剂外，我们还建议采用以下膳食改变方式用于预防铁缺乏：

（1）对于12月龄以上的儿童，当发现或怀疑有铁缺乏时，每天牛乳摄入量应限制在20盎司（1盎司≈28.35g）以下。若患儿尚未脱离奶瓶喂养，则应停止这种喂养方式，从而有助于限制奶的摄入。对于持续性或难治性IDA患儿，应该检查粪便中是否有血（采用愈创木脂法），若为阳性，即应停用所有的乳制品。

（2）对于不到12月龄的婴儿，若非母乳喂养或仅部分母乳喂养，则应采用铁强化配方奶进行喂养。如果患儿没有牛乳蛋白诱发结肠炎的证据，则可给予基于牛乳的配方奶，但不应给予婴儿未经处理的牛乳。

（3）对于6月龄以上的患儿，我们建议进行其他可增加铁摄入的膳食改变，包括铁强化婴儿麦片、富含维生素C的食物以及引入肉泥。

3.对治疗反应的随访评估

治疗约4周后，应重新评估患儿的血红蛋白水平或全血细胞计数（complete blood count，CBC）。这些检查应当在该儿童没有急性或近期疾病征象的情况下进行，因为病毒感染可能会导致血红蛋白水平的暂时性下降。

合理的铁剂治疗、膳食调整（包括对12月龄以上的婴儿停用奶瓶喂养）以及定期随访评估是治疗成功的关键。缺少以上任何一步都很可能会导致治疗失败。

4.输血

重度IDA很少需要输血治疗，即使血红蛋白浓度为4～5g/dl。输血仅用于病情危急（心率＞160次/min、呼吸频率＞30次/min、嗜睡、喂养欠佳）的患者。对于此类患儿，输血时应谨慎，即给予5ml/kg的输血量，输注时间为3～4小时，以避免诱发心力衰竭。

（马　洁）