第一节　药物治疗

一、抗生素

抗生素是由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致的感染。

（一）合理用药的基本原则

1.严格掌握适应证

主要用于细菌感染，只有部分用于真菌和衣原体、支原体、立克次体以及原虫等病原微生物的感染。病毒感染或者非感染性疾病，则不能使用抗生素。使用抗生素应考虑细菌对药物的敏感性和感染部位药物的浓度，特别是根据细菌或真菌培养及药敏结果来选择药物。对于病情十分危急的患者，可以使用广谱抗生素或根据感染的部位、患者的病史和患者的年龄以及临床特征等进行经验治疗。

2.正确选择抗生素

对于重症深部的感染，要使用抗菌作用强，在血和组织中浓度高的抗生素。例如：早期金黄色葡萄球菌败菌症，可使用头孢唑啉以及头孢噻吩等。而对于患病时间长久而引起深部感染的金黄色葡萄球菌败血症，头孢噻吩的抗感染疗效不及头孢唑啉，其原因在于头孢唑啉血的浓度和组织中的浓度都比头孢噻吩要高，其半衰期也很长，感染部位可能达到很高的有效浓度。而酰尿类青霉素不仅有很强的抗链球菌与铜绿假单胞菌作用，还具有很高的血浓度和组织浓度，以及较强的膜穿透力，多用于链球菌属和铜绿假单胞菌引起的肾盂肾炎和肺部感染以及亚急性细菌性心内膜炎等。

（二）眼科疾病围手术期用药

1.单纯Ⅰ类切口手术一般不需预防性使用抗菌药物，如白内障、青光眼、眶内占位（与鼻窦无沟通）等。

2.有些Ⅰ类切口手术范围大、时间长、污染机会增加，使用人工材料（眶壁骨折修复材料等），或者有感染高危因素者，如高龄（＞70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等，可以预防性使用抗菌药物。一般术中给予1剂即可，最长不超过24h。

3.Ⅱ类切口手术如眶壁骨折、与鼻窦沟通的眶内占位，可以预防性使用抗菌药物，用药疗程一般不超过48h。

4.开放性手术视创口污染程度应预防性使用抗菌药物。急性开放性创口是Ⅲ类切口，一般用药不超过72h，若超过72h须注明合理的理由。

5.如术前已存在细菌感染的手术，如眼内炎、眼睑脓肿、眶内脓肿不在预防用药范畴。

6.给药方法与时间，术前0.5～2h内，或麻醉诱导开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1 500ml，术中可给予第二剂。

7.对于眼眶手术的预防性用药比较理想的是头孢菌素类抗生素，Ⅰ类切口手术，第一代头孢菌素是最基本的用药。Ⅱ、Ⅲ类切口手术，革兰氏阴性菌感染机会加大或病情复杂、风险增高时，可选用第二代、第三代头孢菌素。氨基糖苷类抗生素有耳毒、肾毒性，不是理想的预防用药。一般也不用喹诺酮类作为预防药物。对于头孢菌素药物过敏者，选择克林霉素作为备选药物。

（三）抗生素分类

1.青霉素类

本类药物包括：①天然窄谱青霉素类，有青霉素G、青霉素V，主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。②耐青霉素酶窄谱青霉素类，包括甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等，本组青霉素对产β-内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。③广谱青霉素类，如氨苄西林、阿莫西林等。此组青霉素主要作用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌，如大肠埃希菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌等。④抗假单胞菌青霉素类，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等，本组药物对革兰氏阳性菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。

本类抗生素使用时应进行药物过敏试验，过敏者禁用。

几种常用青霉素类抗生素：

（1）青霉素：

青霉素G常用的有青霉素G钾（钠）及普鲁卡因青霉素G，有较强的抗菌作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、葡萄球菌极为敏感。对革兰氏阳性杆菌、螺旋体及放线菌也有较大的作用，对革兰氏阴性菌的敏感性较低。

1）青霉素G钾（钠）

用法和用量：肌内注射

① 成人：一日 80万 ～200万U，分 3～4 次给药。

② 小儿：肌内注射，按体重2.5万U/kg，每12h给药1次。

静脉滴注：

① 成人一日200万～2 000万U，分2～4次给药。

② 小儿 一日按体重5万～20万U/kg，分2～4次给药。

③ 新生儿（足月产）：一次按体重5万U/kg，肌内注射或静脉滴注给药；出生第一周每12h 1次，一周以上者每8h 1次，严重感染每6h 1次。

④ 早产儿：一次按体重3万U/kg，出生第1周每12h 1次，2～4周者每8h 1次；以后每6h 1次。

2）普鲁卡因青霉素G

用法和用量：供肌内注射，一次40万～80万U，一日1～2次。

（2）氨苄青霉素：

其作用机制与青霉素相似，对革兰氏阴性菌的作用优于青霉素G，但不如氨基糖苷类抗生素。用法和用量：成人口服 0.25～1g，每日 4次，小儿 20～100mg/（kg·d），分 4次服用。静脉滴注成人每日 2～6g，分 4 次，小儿 50～150mg/（kg·d）。

（3）羧苄青霉素：

其作用机制与氨苄青霉素相似，但对铜绿假单胞菌和吲哚阳性杆菌有较强作用。用法和用量：肌注每日2～10g，分4次，小儿100mg/（kg·d）。本品不宜与庆大霉素联合使用。

2.头孢菌素类

根据抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前将头孢菌素分为四代。

第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰氏阳性球菌，仅对少数肠杆菌科细菌有一定抗菌活性；常用品种有头孢唑啉和头孢拉定注射剂，口服制剂与规格有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。

第二代头孢菌素对革兰氏阳性球菌的活性与第一代头孢菌素相仿或略差，对部分肠杆菌科细菌亦具有抗菌活性。常用的注射剂有头孢呋辛和头孢替安，口服制剂与规格有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。

第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，其中头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌及某些非发酵菌亦有较好作用。注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶和头孢哌酮等。口服制剂与规格有头孢克肟、头孢泊肟酯等。

第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的活性与头孢他啶大致相仿；但对产AmpC酶的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸杆菌和沙雷菌属的作用优于头孢他啶等第三代头孢菌素。

头孢菌素类药物使用像青霉素类药物一样，可与一些β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦）组成复方制剂使用。

应用头孢菌素类药物前应仔细询问患者有否对青霉素类和其他β-内酰胺类药物过敏史，有上述药物过敏史者有明确应用头孢菌素类指征时慎用本类药物，有青霉素过敏性休克史者避免应用头孢菌素类。

几种常用眼科头孢菌素类抗生素：

（1）头孢唑林

用于：①敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染，尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。②外科手术前的预防用药。

用法和用量：可静脉缓慢推注、静脉滴注或肌内注射。

1）成人常用剂量：一次 0.5～1g，一日 2～4次，严重感染可增加至一日 6g，分 2～4次静脉给予。

2）儿童常用剂量：一日50～100mg/kg，分2～3次静脉缓慢推注，静脉滴注或肌内注射。

3）肾功能减退者按其肌酐清除率调节用量：大于50ml/min时，可按正常剂量给药；为20～50ml/min时，每 8h 0.5g；为 11～34ml/min时，每 12h 0.25g；小于 10ml/min时，每 18～24h 0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g。

4）小儿肾功能减退者应用头孢唑林时，先给予12.5mg/kg，继而按其肌酐清除率调节维持量：大于70ml/min时，可按正常剂量给予；为40～70ml/min时，每12h按体重12.5～30mg/kg；为 20～40ml/min时，每12h 按体重 3.1～12.5mg/kg；为 5～20ml/min 时，每 24h 按体重 2.5～10mg/kg。

5）用于预防外科手术后感染时，一般为术前0.5～1h肌内注射或静脉给药1g，手术时间超过6h者术中加用 0.5～1g，术后每 6～8h 0.5～1g，至手术后 24h 止。

（2）头孢拉定：

用于敏感菌所致的急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎、支气管炎和肺炎等呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。

用法和用量：

口服：

1）成人一次0.25～0.5g，每6h 1次，感染较严重者一次可增至1.0g，但一日总量不超过4g。

2）儿童按体重一次 6.25～12.5mg/kg，每 6h 1 次。

静脉滴注、静脉注射或肌内注射：

1）成人，一次 0.5～1.0g，每 6h 1 次，一日最高剂量为 8g。

2）儿童（1周岁以上）按体重一次 12.5～25mg/kg，每 6h 1次。

3）肌酐清除率大于 20ml/min、5～20ml/min 或小于 5ml/min时，剂量宜调整为每 6h 0.5g、0.25g和每12h 0.25g。

（3）头孢氨苄：

用于金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌、痢疾杆菌等敏感菌株引起的轻、中度感染，如眼科的睑腺炎、急性泪囊炎和眶蜂窝织炎等。

用法和用量：

1）有片剂、颗粒剂、干混悬剂、胶囊剂。

① 成人剂量：口服，一般一次250～500mg，一日4次，最高剂量一日4g。皮肤软组织感染及链球菌咽峡炎患者每12h 500mg。

② 儿童剂量：口服，一日按体重25～50mg/kg，一日4次。皮肤软组织感染及链球菌咽峡炎患者，一次12.5～50mg/kg，一日 2 次。

③ 肾功能减退的患者，应根据肾功能减退的程度，减量用药。

2）缓释胶囊：

① 成年人及体重20kg以上儿童，常用量一日1～2g，分2次于早、晚餐后口服。

② 20kg体重以下儿童，一日40～60mg/kg，分2次于早、晚餐后口服。

（4）头孢呋辛：

用于敏感细菌所致的下列感染，①呼吸道感染，由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（含氨苄西林耐药菌）、克雷伯杆菌属、金葡菌（青霉素酶产酶菌及非青霉素酶产酶菌）、化脓性链球菌所引起的呼吸道感染和术后肺部感染。②皮肤及软组织感染，由金葡菌（青霉素酶产酶菌及非青霉素酶产酶菌）、化脓性链球菌、克雷伯杆菌属细菌所致的皮肤及软组织感染，如蜂窝织炎、丹毒及创伤感染。③败血症，由金葡菌（青霉素酶产酶菌及非青霉素酶产酶菌）、肺炎链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌（含氨苄西林耐药菌）及克雷伯杆菌属细菌所引起的败血症。④可用于术前或术中防止敏感致病菌的生长，减少术中及术后因污染引起的感染。如腹部骨盆及整形外科手术、心脏、肺部、食管及血管手术、全关节置换手术中的预防感染。

用法和用量：用于深部肌内注射和静脉注射或滴注。

1）成人常用量为每8h 0.75～1.5g，疗程5～10天。对于生命受到威胁的感染或罕见敏感菌所引起的感染，每 6h 1.5g。

2）预防手术感染：术前0.5～1h静脉注射1.5g，若手术时间过长，则每隔8h静脉或肌内注射0.75g。

3）儿童：3个月以上的患儿，按体重一日50～100mg/kg，分3～4次给药。重症感染，按体重一日用量不低于0.1g/kg，但不能超过成人使用的最高剂量。骨和关节感染，按体重一日0.15g/kg（不超过成人使用的最高剂量），分3次给药。

4）肾功能不全患者应根据肌酐清除率调整用量。

（5）头孢丙烯：

用于敏感菌所致的轻、中度感染。①上呼吸道感染，化脓性链球菌性咽炎/扁桃体炎；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（包括产β-内酰胺酶菌株）和卡他莫拉菌（包括产β-内酰胺酶菌株）性中耳炎；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（包括产β-内酰胺酶菌株）和卡他莫拉菌（包括产β-内酰胺酶菌株）性急性鼻窦炎。②下呼吸道感染，由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（包括产β-内酰胺酶菌株）和卡他莫拉菌（包括产β-内酰胺酶菌株）引起的急性支气管炎继发细菌感染和慢性支气管炎急性发作。③皮肤/皮肤软组织金葡菌（包括产青霉素酶菌株）和化脓性链球菌引起的非复杂性皮肤/皮肤软组织感染，但脓肿通常需行外科引流排脓。适当时应进行细菌培养和药敏试验以确定病原菌对头孢丙烯的敏感性。

用法和用量：用于口服。

1）成人（13岁或以上）上呼吸道感染，一次0.5g，一日1次；下呼吸道感染，一次0.5g，一日2次；皮肤或皮肤软组织感染，一日0.5g，分1次或2次，严重病例一次0.5g，一日2次。疗程一般7～14日，但β溶血性链球菌所致急性扁桃体炎、咽炎的疗程至少10日。

2）儿童：小儿（2～12岁）上呼吸道感染，按体重一次7.5mg/kg，一日2次；皮肤或皮肤软组织感染，按体重一次20mg/kg，一日1次。小儿（6个月～12岁）中耳炎，按体重一次15mg/kg，一日2次；急性鼻窦炎，按体重一次7.5mg/kg，一日2次，严重病例，一次15mg/kg，一日2次。疗程一般7～14日，但β溶血性链球菌所致急性扁桃体炎、咽炎的疗程至少10日。

3）肾功能不全患者服用本品应调整剂量，肝功能受损患者无需调整剂量。

4）配制方法：干混悬剂先摇松颗粒，分2次加水配制，摇匀后服用。

使用头孢类抗生素的注意事项、不良反应和禁忌证请参考中国药典和相关的药物使用规范。

3.大环内酯类

目前临床应用的大环内酯类抗生素有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素等；新品种有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，新品种对流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服后生物利用度提高、给药剂量减少、胃肠道及肝脏不良反应也较少，临床适应证有所扩大。

（1）红霉素：

对革兰氏阳性菌的抗菌作用不及青霉素，故而临床上多用于治疗抗青霉素菌株或对青霉素过敏者。红霉素副作用低，吸收完全，大部分在体内代谢失活。

用法和用量：成人口服0.2～0.5g，每日4次，静脉滴注每日1.0～1.5g，溶于5%葡萄糖中使用。长期应用或浓度过高时可产生静脉炎。眼科疾病用于沙眼、结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎及眼外部感染。眼部使用可配制0.5%～1%的溶液滴眼液或0.5%的眼膏。

（2）阿奇霉素

用于：①化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。②敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作。③肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎。④沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎。⑤敏感细菌引起的皮肤软组织感染。

用法和用量：口服用药，饭前1h或餐后2h服用。成人用量，①沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟菌所致性传播疾病，仅需单次口服本品1.0g；②对其他感染的治疗，第1日，0.5g顿服，第2～5日，一日0.25g顿服；或一日0.5g顿服，连服3日。

（3）乙酰螺旋霉素：

其作用及代谢过程与红霉素相似，抗菌作用不及红霉素。

用法和用量：口服 0.2～0.3g，每日 3～4 次。

4.氨基糖苷类

常用的氨基糖苷类抗生素主要有：链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等。其共同特点为：①抗菌谱广，除链霉素以外，均对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好抗菌作用，多数品种对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性；包括链霉素、阿米卡星对结核分枝杆菌及其他分枝杆菌属亦有良好作用；②作用机制为抑制细菌蛋白质的合成；③细菌对不同品种有部分或完全交叉耐药；④具有不同程度的肾毒性和耳毒性，后者包括前庭功能损害听力减退，并可有神经-肌接头阻滞作用；⑤胃肠道吸收差，用于治疗全身性感染应注射给药，因大部分药物经肾脏以原形排出，肾功能减退时其消除半衰期显著延长，应监测药浓度，调整给药剂量和方案；⑥治疗急性感染通常疗程不宜超过7～14日，本类药物静脉给药时不宜与其他药物合用滴注。

（1）链霉素：

对大多数革兰氏阳性菌有作用，但较青霉素类弱。对革兰氏阴性菌作用强大，如布氏杆菌、流感杆菌、鼠疫杆菌、肺炎杆菌、痢疾杆菌等。另外链霉素对结核杆菌有特殊的作用，是传统的抗结核药物，对真菌及病毒无效。

用法和用量：肌内注射，成人 0.75～1.0g/d，小儿 15～30mg/（kg·d），点眼，0.5%～1% 溶液每日 4～6 次，结膜下注射，50mg每日一次，玻璃体内注射100μg/d。链霉素易发生过敏反应，使用前应作皮试。

（2）庆大霉素：

对大多数革兰氏阴性菌有效，特别是对铜绿假单胞菌有强大作用，对耐药的金黄色葡萄球菌有效，对结核杆菌无效。庆大霉素不易产生抗药性，对链霉素、卡那霉素等抗药的葡萄球菌对庆大霉素仍敏感。用药过程中可能引起听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒性反应，出现血尿、排尿次数减少或尿量减少等肾毒性反应。

用法和用量：肌内注射8万单位，每日1～2次，小儿减半。静脉滴注，8万～16万单位，可溶于500ml生理盐水中，每天1～2次。滴眼0.3%～1%溶液，每日数次。结膜下注射4 000～20 000单位。

（3）妥布霉素

用于：①铜绿假单胞菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、沙雷菌属所致的新生儿脓毒症、败血症、中枢神经系统感染（包括脑膜炎）、肺部感染烧伤、皮肤软组织感染、急性与慢性中耳炎、鼻窦炎等；②与其他抗菌药物联合用于葡萄球菌感染（耐甲氧西林菌株无效）。

用法和用量：肌内注射或静脉滴注。

① 成人，按体重，一次 1～1.7mg/kg，每 8h1 次，疗程 7～14 日。

② 儿童，按体重，早产儿或出生0～7日小儿，一次2mg/kg，每12～24h 1次。其他小儿，一次2mg/kg，每8h 1次。

③ 眼部感染：滴眼液用于轻度及中度感染，一次1～2滴，4h 1次；重度感染，一次2滴，一h 1次。眼膏用于①轻度及中度感染的患者，一日2～3次，一次取约1.5cm长的药膏涂入患眼，病情缓解后减量；②妥布霉素滴眼液可与眼膏联合使用，即白天滴用滴眼液，晚上使用眼膏。

（4）阿米卡星

用于：①铜绿假单胞菌及部分其他假单胞菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、不动杆菌属等敏感革兰氏阴性杆菌与葡萄球菌属（甲氧西林敏感株）所致严重感染，如菌血症或败血症、细菌性心内膜炎、皮肤软组织感染等。②对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。

用法和用量：肌内注射或静脉滴注。

① 成人：一日不超过1.5g，疗程不超过10天。

② 儿童：首剂按体重10mg/kg，继以每12h 7.5mg/kg，或每24h 15mg/kg。

（5）卡那霉素

其抗菌谱与链霉素相似，对铜绿假单胞菌无效，对结核杆菌有作用，临床上主要用于治疗革兰氏阴性菌所致的感染。

用法和用量：肌内注射成人 1.0～2.0g/d，小儿 20～30mg/（kg·d），滴眼 0.1% 溶液，每天 3～4 次。

5.多肽类抗生素

万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁分子中均含有糖及肽链结构，属糖肽类抗生素；多黏菌素类中的某些品种和杆菌肽的分子中也含有多肽结构，属多肽类抗生素；二者又统称为多肽类抗生素。多肽类抗生素具有以下相同之处：抗菌谱窄，抗菌作用强，属杀菌药，并具有不同程度的肾毒性，主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的重症感染。

（1）多黏菌素：

主要对革兰氏阴性杆菌有高度抗菌作用，特别是对铜绿假单胞菌尤为显著，对革兰氏阳性细菌、阴性球菌及真菌作用甚微。其抗菌机制主要是作用于细胞膜。体内代谢过程与氨基糖苷类抗生素相似，副作用主要有肾脏损害。

临床上主要用于革兰氏阴性杆菌，特别是铜绿假单胞菌所致的感染，如铜绿假单胞菌性眼内炎、眶蜂窝织炎及败血症等。

用法和用量：肌内注射50万～100万单位/d，儿童1万～2万单位 /（kg·d），滴眼5万单位/ml溶液，每半小时一次。

（2）多黏菌素E：

多黏菌素E抗菌机制、体内代谢过程、临床适应证与多黏菌素B相同，与庆大霉素联合应用可产生协同作用。

（3）万古霉素：

只对革兰氏阳性菌起作用，不易产生耐药性，且与其他抗生素之间无交叉抗药性，主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌，大剂量可产生听力损害。

用法和用量：静脉注射，成人每日 1～2g，儿童 20～40mg/（kg·d）。

6.氟喹诺酮类抗生素

对喹诺酮类抗菌药物吡哌酸结构进行替换，采用氟原子和哌嗪环取代4-喹诺酮结构后合成第一个氟喹诺酮类药——诺氟沙星，此后，又相继合成一系列含氟喹诺酮类衍生物，统称为氟喹诺酮类。氟喹诺酮类抗菌药物具有下列共同特点：①抗菌谱广，对需氧革兰氏阳性、阴性菌均具良好抗菌作用，尤其对革兰氏阴性杆菌具强大抗菌活性；②体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血浆浓度，可达有效抑菌或杀菌水平；③血浆半衰期较长，可减少服药次数，使用方便；④多数品种有口服及注射剂，对于重症或不能口服用药患者可先静脉给药，病情好转后改为口服进行序贯治疗；⑤不良反应大多程度较轻，患者易耐受。

（1）氧氟沙星

用于敏感菌所引起的：①泌尿生殖系统感染。②呼吸道感染，包括敏感革兰氏阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染及结核分枝杆菌引起的感染。③胃肠道感染，伤寒。④骨和关节感染。⑤皮肤软组织感染。⑥败血症等全身感染。⑦眼科用药，用于治疗细菌性结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、泪囊炎、术后感染等外眼感染。

用法和用量：口服或静脉缓慢滴注。

成人常用量：①支气管感染、肺部感染，一次0.3g，一日2次，疗程7～14日。②前列腺炎，一次0.3g，一日2次，疗程6周；衣原体宫颈炎或尿道炎，一次0.3g，一日2次，疗程7～14日。

眼科用药：①滴眼液，滴眼，一次1～2滴，一日3～5次。②眼膏，涂于眼睑内，一次适量，一日3次。

（2）左氧氟沙星

用于敏感细菌感染所引起的中、重度感染：①呼吸系统感染，包括敏感革兰氏阴性杆菌所致急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、扁桃体炎（扁桃体周围脓肿）。②泌尿系统感染，肾盂肾炎、复杂性尿路感染等。③生殖系统感染，急性前列腺炎、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑）等。④皮肤软组织感染，传染性脓疱病、蜂窝织炎、淋巴管（结）炎、皮下脓肿、肛脓肿等。⑤肠道感染，细菌性痢疾、伤寒及副伤寒等。⑥败血症、粒细胞减少及免疫功能低下患者的各种感染。

其他感染：外伤、烧伤及手术后伤口感染、腹腔感染（必要时合用甲硝唑）、骨与关节感染以及五官科感染等。

眼科疾病：用于治疗细菌性结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、泪囊炎等外眼感染。

用法和用量：

口服：①成人常用量为一日0.3～0.4g，分2～3次服。用于支气管感染、肺部感染，1次0.2g，一日2次，或1次0.1g，一日3次，疗程7～14日。用于急性单纯性下尿路感染，1次0.1g，一日2次，疗程5～7日；复杂性尿路感染，一次0.2g，一日2次，或1次0.1g，一日3次，疗程为10～14日。②细菌性前列腺炎，1次0.2g，一日2次，疗程为6周。③感染较重或感染病原体敏感性较差者，如铜绿假单胞菌等假单胞菌属细菌感染的治疗剂量也可增至一日0.6g，分3次服。

静脉滴注：成人一日0.4g，分2次滴注。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者（如铜绿假单胞菌），一日最大剂量可增至0.6g，分2次滴注。

眼科用药：①乳酸左氧氟沙星滴眼液，滴眼，一次1～2滴，一日3～5次。②盐酸左氧氟沙星眼用凝胶，涂于眼下睑穹窿部，一次适量，一日3次。

（3）环丙沙星

用于敏感菌感染所引起的：①泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎（包括产酶株所致者）。②呼吸道感染，包括敏感革兰氏阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染。③胃肠道感染，由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠埃希菌、副溶血弧菌等所致。④伤寒。⑤骨和关节感染。⑥皮肤软组织感染。⑦败血症等全身感染。⑧眼科用于敏感菌引起的外眼部感染，如结膜炎等。

用法和用量：

口服：①成人常用量一日0.5～1.5g，分2～3次。②用于骨和关节感染，一日1～1.5g，分2～3次，疗程4～6周或更长。③肺炎和皮肤软组织感染，一日1～1.5g，分2～3次，疗程7～14日。

静脉滴注：成人，常用量一日0.2g，每12h静脉滴注1次，滴注时间不少于30min。严重感染或铜绿假单胞菌感染可加大剂量至一日0.8g，分2次静脉滴注。

眼科用药：①滴眼液，滴眼，一次1～2滴，一日3～5次。②眼膏，经眼给药，一次约0.1g，一日2次。

7.广谱抗生素

广谱抗生素是指对革兰氏阳性细菌、革兰氏阴性细菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、阿米巴等均具有抑制作用的一类抗生素，这类抗生素主要有四环素和氯霉素类。

（1）四环素类抗生素：

均有氢化骈四苯环的基本结构，仅在5、6、7位上取代基不同。包括金霉素、土霉素、地美环素、美他环素、多西环素、米诺环素。

该类抗生素的抗菌机制是抑制细菌蛋白质的合成。除对结核杆菌、真菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌无效，对伤寒杆菌疗效差外，其他细菌均有效，属于此类的抗生素作用基本相同，眼内通透性较差，口服或肌注后在房水中的有效浓度不高，但可通过缺损的角膜上皮而进入眼内。通过血循环易达到有效浓度，可用于治疗各种敏感细菌所致的炎症。

1）四环素：

0.5%溶液滴眼，每日数次，或0.5%眼膏涂眼。结膜下注射，1mg/d，口服0.5g，每日四次。静脉滴注每日1g，可溶于5%葡萄糖1 000ml内。由于该药可沉积于牙釉质使牙齿变为灰黄色，故儿童禁用。

2）金霉素：

作用同四环素，剂量及用法基本同四环素。

（2）氯霉素类：

该类抗生素是由微生物合成、化学半合成及化学合成的广谱抗生素，抗菌机制是抑制蛋白质的合成。氯霉素对各种细菌、立克次体及阿米巴均有作用，其中最突出的是对伤寒、副伤寒杆菌作用强大，为首选药物。该类抗生素的脂溶性高，眼内通透性好，不论全身或局部用药，在眼内均可获得有效药物浓度。可用于治疗各种敏感菌引起的眼部炎症、眶蜂窝织炎、眼外伤等。本品的副作用可造成骨髓造血系统的抑制，发生再生障碍性贫血，粒细胞缺乏等，应引起注意。0.25%滴眼液，每日数次。结膜下注射 50～100mg/d，口服 0.25～0.5g，每日 3 次。静脉滴注 1～2g/d。

8.抗结核药

抗结核药临床上除了链霉素外，还常用异烟肼和乙胺丁醇。

（1）异烟肼：又名雷米封，对结核杆菌有较强的杀灭作用，且较易通过各种屏障，对眼内的结核杆菌也有较强作用，还可透入病变组织中和巨噬细胞内发挥杀菌作用。滴眼用10%溶液，每日4次；结膜下注射25～50mg/d；也可球后注射50～100mg，隔日1次。治疗眶内病变，成人口服0.1g，每日3次；儿童为10～20mg/（kg·d）。

（2）乙胺丁醇的右旋体抗菌作用最强，左旋体基本无效。常作为抗结核的二线药物，与链霉素，异烟肼等联合使用。副作用可致球后视神经炎，故应慎用。口服20mg/（kg·d）。

9.抗真菌药

（1）两性霉素B：

为多烯类广谱抗真菌药，对深部真菌如隐球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌、巴西芽生菌、荚膜组织胞浆菌等均有强大作用，抗真菌机制是与真菌胞浆膜的固醇结合，而改变细胞膜的通透性，故本品对细菌无效。适应证上用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其他真菌）、腹腔感染（包括与透析相关者）、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。在眼科临床上可治疗多种真菌的感染，如真菌性眶蜂窝织炎、真菌性眼内炎、角膜炎等。

该药也可作用于含固醇较多的机体细胞膜上，损伤细胞，副作用有头痛、高热、恶心、视力模糊、血压下降、肾功能损伤等。

用法和用量：静脉滴注时按开始时先试以1～5mg或按体重一次0.02～0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况一日或隔日增加5mg，当增至一次0.6～0.7mg/kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日不超过1mg/kg，一日或间隔1～2日1次，累积总量1.5～3.0g，疗程1～3个月，也可长至6个月，视病情及疾病种类而定。为减轻反应，在静脉滴注前应给予阿司匹林0.6g及地塞米松10mg，同时密切观察，一旦发现严重的副作用应立即停药。

眼科用药：滴眼可使用0.1%～0.3%溶液，一次1滴，至少每2h 1次。感染控制后减少滴药频次。痊愈后持续用药48h。也可结膜下注射和球内注射。

（2）制霉菌素：

也为多烯类抗真菌药，抗真菌机制同两性霉素，但作用次之，口服不吸收，对角膜通透性不佳，在临床上适用于较表浅的真菌角膜溃疡。滴眼液每毫升1万～3万单位，每小时1次，眼膏每克含10万单位，每日数次涂入结膜囊内。

（3）氟康唑

用于：①念珠菌病，口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。②隐球菌病，治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病或治疗隐球菌脑膜炎时，作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。③球孢子菌病。④接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗。⑤由白色念珠菌、烟曲霉菌、隐球菌及球孢子菌属等引起的真菌性角膜炎。⑥可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。

用法和用量：口服或静脉滴注，静脉滴注时，最大速率为200mg/h，且容量不超过10ml/min。成人，①播散性念珠菌病，首次剂量0.4g，以后一次0.2g，一日1次，持续4周，症状缓解后至少持续2周。②食道念珠菌病，首次剂量0.2g，以后一次0.1g，一日1次，持续至少3周，症状缓解后至少持续2周。根据治疗反应，也可加大剂量至一次0.4g，一日1次。③口咽部念珠菌病，首次剂量0.2g，以后一次0.1g，一日1次，疗程至少2周。

眼科用药：氟康唑滴眼液，滴眼，一次1～2滴，一日4～6次，重症每1～2h 1次。

（4）伊曲康唑

用于：①妇科，外阴及阴道念珠菌病。②皮肤科/眼科，花斑癣、皮肤真菌病、真菌性角膜炎和口腔念珠菌病。③皮肤癣菌和/或酵母菌引起的甲真菌病。④系统性真菌感染，系统性曲霉病及念珠菌病、隐球菌病（包括隐球菌性脑膜炎）、组织胞浆菌病、孢子丝菌病、巴西副球孢子菌病、芽生菌病和其他各种少见的系统性或热带真菌病。

用法和用量：口服，用餐后立即给药。胶囊必须整吞。

局部感染：①真菌性角膜炎，一次200mg，一日1次，疗程21日。②口腔念珠菌病，一次100mg，一日1次，疗程15日。③皮肤癣菌病，一次100mg，一日1次，疗程15日。高度角化区，如足底部癣、手掌部癣需延长治疗15日，一日100mg。一些免疫缺陷患者如白血病、艾滋病或器官移植患者，伊曲康唑的口服生物利用度可能会降低，因此剂量可加倍。

二、抗肿瘤药物

眼眶恶性肿瘤的类型较多，但它的生物学行为大多以局部浸润和区域扩展为主，较少发生远处转移。基于此种原因，在治疗上多侧重于外科手术和局部放疗，化学药物治疗则主要用于辅助性治疗方面；化学药物治疗不但可以控制转移癌，而且可能有效地抑制原发癌，使瘤体缩小为手术切除创造有利条件，在现代医学采用的综合治疗中，化疗的重要性更是不容忽视。

（一）抗癌药物的生物学基础及分类

首先了解细胞增殖周期，它是由一个细胞分裂结束到其下一次分裂完成为一个细胞增殖周期，所需要的时间为细胞周期时间。该期分四个阶段：①G₁期，即 DNA合成前期；②S期，即 DNA合成期；③G₂期，即有丝分裂前期；④M期，即有丝分裂期。M期结束后，两个子细胞可继续进行。反之，也可进入暂时不增殖状态的G₀期，或永远不再参与增殖，此期细胞对化疗或放疗均不敏感。

在抗癌药物中，根据其对细胞周期作用的特点，可以分为细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物两种，与临床应用关系较大。

1.细胞周期非特异性药物（cell cycle nonspecific agents，CPNSA）

对细胞周期的各期（主要是S期及M期）均有杀伤作用，能杀伤增殖期甚至休止期细胞。其中较重要的有：

（1）烷化剂：

以氮芥类、环磷酰胺类、亚硝脲类等为代表，常用药物有环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、卡氮芥（BCNU）、达卡巴嗪（DTIC）等。作用机制为其所含的烷基使细胞内的 DNA、RNA和蛋白质上的亲核基团烷化，这一效应将导致DNA碱基配对错误、双链断裂而不能复制。此类药物的常见不良反应为血液毒性、肝肾功能损害、消化道反应等，剂量限制性毒性多为骨髓抑制。

（2）抗癌抗生素：

如更生霉素（DACT）、阿霉素（ADM）、平阳霉素（PYM）等。多抑制DNA合成或直接破坏已合成的DNA，或与其形成复合物，从而影响RNA的转录及蛋白质合成。常见不良反应为肝肾功能损害、黏膜毒性等，剂量限制性毒性也多为骨髓抑制。

（3）铂类：

常用药物有顺铂（DDP）、卡铂（CBP）等。作用方式与烷化剂相似。常见不良反应为肾功能损害、血液毒性、消化道反应。

上述药物均较难诱发耐药性，也不易与其他药物之间交叉耐药；药物剂量-细胞存活反应曲线显示细胞存活率与其剂量大致呈负相关。故应用时一般主张在病人可耐受的情况下大剂量间歇给药，药物的输入速度也较快，或采用局部灌注。这种给药方法可以达到短时间、高浓度，大量地杀灭瘤细胞，并给予骨髓及其他正常组织足够的修复时间。

2.细胞周期特异性药物（cell cycle specific agents，CPSA）

主要杀伤处于增殖期的瘤细胞，细胞对药物的敏感性与增殖状态有关，对非增殖期细胞无作用。其中主要有：

（1）抗代谢药：

此类药物的共同特点为在结构上和正常代谢物有微小差别，从与代谢物竞争有关的酶而阻止正常代谢进行，或者掺入代谢途径，引起致死性合成。其代表药物有氟尿嘧啶（5-FU），甲氨蝶呤（MTX），6-巯基嘌呤（6-MP）等，上述药物主要作用于细胞周期中的S 期。

（2）植物类药：

包括，①长春碱类物质，长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、长春瑞滨（NVB）等。多作用于M 中期，通过阻止微管蛋白聚合及诱导微管蛋白解聚使有丝分裂停止。常见不良反应为周围神经毒性或骨髓抑制。②鬼臼毒类，如鬼臼乙叉甙（VP-16）和鬼臼噻吩甙（VM26）。均可抑制拓扑异构酶而使DNA双链断裂，阻断细胞有丝分裂于S期和早G₂期。剂量限制性毒性均为骨髓抑制。③紫杉醇类，如紫杉醇（paclitaxel）、多西他赛（docetaxel）等。也作用于M 中期，通过阻止微管蛋白解聚使有丝分裂停止。常见不良反应为骨髓抑制，少数病人可出现过敏反应。

细胞周期特异性药物一般需较长时间与瘤细胞接触，方可抑制或阻断DNA的合成，其疗效与作用时间而非剂量强度（dose intensity，DI）有密切的相关性，临床应用中多主张中等或小剂量连续用药，以达最大效应和最小毒性。

（3）其他：

如激素，抗癌作用原理尚不甚清楚，一般认为能与某些酶结合，使其活性以及细胞膜的通透性发生变化。如泼尼松（PDN）可杀伤增殖及非增殖的淋巴细胞，抑制增殖细胞从 G₁期进入S 期。肾上腺皮质激素还能改善毛细血管循环的功能，可消除包围转移灶的纤维组织，促进药物进入肿瘤。同时还可增强造血功能及微粒体酶的活力，以利坏死灶的清除。

（二）合理选择药物及用药方法

1.选药原则

（1）选用有效药物：

眼眶肿瘤依组织来源大致分类，主要为鳞癌、腺癌，也有较少的未分化癌和间叶组织来源肿瘤等。其中鳞癌占较大部分，对化疗相对敏感且生长较慢，主要生物学行为为局部浸润及区域淋巴播散，远处血行转移相对较少。如治疗得当，预后多较好。常见有效药物为：DDP，PYM，CTX，MTX，VCR，VP-16等。腺癌对化疗药物敏感性较低，相对有效的药物为ADM，MMC，5-FU，VP-16等。间叶组织来源的肿瘤主要包括恶性黑色素瘤、硬纤维瘤、恶性纤维组织细胞瘤等，对化疗也不甚敏感，常见药物为ADM，DTIC，VCR，DDP 等。腺样囊腺癌化疗效果差，但近来一些新药的出现已使这种状态有所改变，后面将详细阐述。一般说来，治疗时宜选用至少两个最有效的药物作为“主药”，与其他药物共同组成联合治疗方案。

（2）联合用药：

搭配时应选能互相增效但其主要毒性作用器官不同的药物，如 DDP-PYM，DDP-5-FU，ADM-VCR 等。另外，应注意最好兼顾细胞周期中的不同时段，如细胞周期非特异性药物与细胞周期特异性药物搭配，作用于S 期和M期的药物搭配，等等。

2.用药中应注意的一些问题

到目前为止，全身化疗仍是最主要的用药方法，可用于术前、术后巩固疗效和晚期肿瘤的姑息化疗：

（1）用药顺序：

抗癌药物除对增殖周期中的肿瘤细胞有上述杀伤作用外，往往还可延缓细胞增殖进程。即在剂量充足时，杀死处于对此药最敏感时相的细胞，同时又将细胞增殖阻滞于某一时相形成暂时性蓄积，即“同步化作用”。如 VCR可使细胞暂时滞留于S期，该滞留在给药后6～8h达高峰，停药后这些细胞将“同步进入”下一时相G₂期，此时若再给予对G₂期细胞有较强杀伤力的药物（如 PYM）则可增效。临床实践中另一更常用的准则为利用药物的“募集作用”增效，即先使用细胞周期非特异性药物大量杀伤增殖周期中的癌细胞，其数量大大减少后，原处于G₀期的细胞纷纷苏醒，大量进入增殖周期，此时再给予细胞周期特异性药物即可大量杀伤增殖肿瘤细胞。如此重复进行，可以事半功倍。其参考模式为，细胞周期非特异性药物+S期药物+M期药物+激素。

（2）用药间歇：

主要目的是使受到化疗伤害的正常细胞完成恢复过程，其中最需要顾及的化疗伤害是骨髓造血干细胞抑制所造成的外周血象降低。短时冲击化疗后的“低谷”一般出现在用药后的7～14天，但若剂量高、病员体质差，可能提前出现并持续较长。个别药物（如 BCNU）还有“第二低谷”，见于用药后的第二轮化疗，根据情况可提前或推迟。值得注意的是，为追求更好疗效，应用某些细胞周期特异性药物时往往采用小剂量、长时间滴注，此时的骨髓毒性可能增加。

（3）增敏效应：

许多药物按一定顺序用药可以增效，例如，ADM→紫杉醇，VCR（间隔12h）→ CTX，VCR（间隔8h）→MTX，DDP→CF→5-Fu，BLM与MTM 同时给药等。另一重要效应是化疗药物对放疗的增敏，常见有 DDP，BLM，紫杉醇，MTX 等。

（三）常用抗肿瘤药物（表4-1-1）及用法

1.环磷酰胺

环磷酰胺（cyclophosphamidum，CTX）属于烷化剂，静脉注射 4mg/（kg·d），疗程量约 8g，或 10～20mg/（kg·d），每周一次。口服 2～4mg/（kg·d），可一次或分次服用。

2.氟尿嘧啶

氟尿嘧啶（5-fluorouracilum，5-FU）属抗代谢类药，250mg/支和500mg/支。静脉滴注20～40mg/（kg·d），四天为一疗程。

3.6-巯基嘌呤

6-巯基嘌呤（6-mercaptopurinum，6-MP）属抗代谢类，片剂，25～50mg/（kg·d），四日为一疗程。

4.甲氨蝶呤

甲氨蝶呤（amethopterinum，MTX）属抗代谢类药，口服成人每日5～7mg，或肌内注射每次 20～30mg/m2，每周 2 次。

5.更生霉素

更生霉素（actinomycinum，ACD）属抗癌抗生素类，静脉注射成人200～400μg/次，10日为一疗程。

6.阿霉素

阿霉素（adriamycin，ADM）属抗癌抗生素类，静脉注射 40～60mg/m2，每 3周一次，或15～20mg/m2，每周一次，3周为一疗程，亦可 0.6mg/（kg·d），连用 3天，停 4天，共用 2～3周。小儿减量1/3～1/2。

7.长春新碱

长春新碱（vincristinum，VCR）属生物碱类，静脉注射 0.02～0.05mg/（kg·w），10 周为一疗程。

8.喜树碱

喜树碱（camptothecinum）属生物碱类，成人10mg/d，2～3周为一疗程。

9.秋水仙碱

秋水仙碱（cotchicinum）属生物碱类，成人2mg/次，静脉注射。10天为一疗程。

10.丝裂霉素

丝裂霉素（mitomycin，MMC）属抗癌抗生素类，静脉注射成人6～8mg/次，每周1～2次，或用冲击疗法25～40mg/次，3周一次。

（四）眼眶肿瘤化疗的适应证、治疗方案及副作用

1.眼眶肿瘤化疗的适应证

①眼眶肿瘤已发生全身转移。②全身恶性肿瘤眼眶转移。③眼眶肿瘤手术不能彻底切除或局部放射治疗后的辅助化疗。④眼眶肿瘤较大，先做术前或放疗前的诱导化疗，使肿瘤缩小后进行手术或放疗，提高生存率。⑤手术或放疗后复发，又不能再次手术或放疗者。

2.常用的化疗方案

（1）广谱方案

1）CAP 方案：

常用量为 CTX 400～600mg/m2，ADM 40～50mg/m2，DDP 40～50mg/m2，一般冲击（1～3 天内）给药，21～28天为1周期。此为较老的方案，但仍有较满意的效果。即使用于对化疗较为抗拒的腺样囊腺癌，近期有效率有时也可达40%～50%，但达CR者较少，中位缓解期（median duration of response）也仅数月。也可将其中的 DDP 换成 BCNU（100mg，第1天给予），CTX用量减半。但上述方案的缺点为较重的骨髓抑制和消化道毒性，往往导致治疗难以持久甚至病人死于合并症。

2）铂类药物为基础的方案：

常见为DDP+5-Fu（DDP 80～100mg/m2 第1天给药，5-Fu 750～1 000mg/m2 24h持续静脉滴注，连用5天，21～28天为1周期），即 DF 方案。也可在每次滴注 5-Fu 之前给予四氢叶酸钙（CF）100～200mg以增强5-Fu 作用。此方案通常被认为是治疗腺癌标准方案之一。缺点为较重的消化道和口腔黏膜毒性，宜同时给予黏膜保护剂和抗酸药物，消化道溃疡者应慎用。将DDP 换为CBP虽可减轻消化道毒性，但骨髓毒性增加，MD也缩短为4.7个月。

（2）几种眼眶恶性肿瘤的化疗方案

1）恶性淋巴瘤

CHOP方案：适用于非霍奇金淋巴瘤，每3周一次

2）横纹肌肉瘤：

术前 VCR 1～1.5mg/m2，CTX 100～400mg/m2和 ADM 10～30mg/m2，iv d1，2，3/周，手术后再连续用药3天，病理诊断后放疗60Gy，而后每隔10周重复上述药物各一次，静注药物间隙要口服CTX 2.5mg/（kg·d），共一至二年。

3）软组织肉瘤：

ADM是有效的单药，其他有效药物有CTX，VCR，DDP和IFO等。

AD方案：

每3周重复一次，6～9周期为一疗程。

（3）一些难治性肿瘤化疗研究的新进展

1）试用紫杉醇类药为主的方案治疗腺样囊腺癌：

因为腺样囊腺癌常抗拒化疗，而紫杉醇类药对于耐药肺腺癌及乳腺癌等往往有效，所以人们开始试用其治疗腺样囊腺癌。可以单用它们或与铂类、IFO 及VP-16 等组成联合方案。紫杉醇 的常用剂量为每3～4周内120～175mg/m2（根据是否联合用药及病人体质情况调整），或每周1次，每次30～85mg/m2（根据是否联合用药及病人体质情况调整），不良反应较轻，每周1次用药者少见严重骨髓抑制。多西他赛（Docetaxel）则可每3周用药1次（100mg/m2）。因病例少、观察时间短，尚无法对其疗效作出全面评估，但已有使腺样囊腺癌之肝、肺转移灶均消退50%以上的报告。

2）试用 NVB 治疗腺样囊腺癌：

长春瑞滨（NVB）剂量为 30mg/m2，每周 1次。

3）恶性黑色素瘤的治疗：

近年来引起广泛关注的是Dartmouth方案。用法为第1天，Carmustine（卡莫司汀）150mg/m2，56 天重复。第 1～3 天，每日 DTIC（达卡巴嗪）220mg/m2，28 天重复。三苯氧胺 10mg，口服，一天2次，持续使用。

4）动脉灌注化疗：

动脉灌注化疗是介入治疗的一种，利用动脉血流将抗癌药物直接输送到肿瘤部位，可以提高局部药物浓度，减轻全身不良反应，提高疗效。

1998年Meldrum ML等第一次报道颈动脉内化疗辅助治疗广泛侵及颅内的晚期泪腺腺样囊性癌，术前行导管经颈外动脉与眶吻合支注入顺铂，经颈内动脉到眼动脉注入同样药物，静脉注入阿霉素，1个月后影像学检查证明术前化疗肿瘤缩小，眶内容物摘除术术后标本证实肿瘤坏死，术后再辅以55～60Gy的放射治疗和静脉内顺铂和阿霉素的化学治疗。2位患者分别随访9.5年和7.5年，均无肿瘤复发。Tse.DT通过对动脉内细胞减少性化疗方法（IACC）联合眶内容物摘除术、放疗与传统局部疗法的5年年龄别死亡率比较证明（前者16.7%，后者57.1%，P=0.029）IACC在改善局部疾病控制和无瘤生存率方面潜力较大。

经颈动脉内给药化疗的方法主要优势在于：①可直接作用于肿瘤区的血管系统，取得较佳的治疗效果；根据不同靶器官肿瘤细胞清除率的不同，经动脉给药的次数可多于经典的经静脉给药次数，同时该系统的毒副作用不会增加；②可使肿瘤体积缩小，利于手术；③可以诱导肿瘤细胞坏死，杀灭边界外的亚临床病变，减少局部复发，降低手术造成潜在瘤细胞播散的机会，利于手术完整切除肿瘤。

Tse等认为动脉灌注化疗联合常规眶内容摘除术加放疗可有效治疗此类眼眶恶性肿瘤，且对晚期广泛侵及眼眶和颅内的基底细胞癌或鳞癌，当应用眶内容摘除术难以治疗时应考虑此治疗方法。

3.抗肿瘤药物使用中常见的不良反应及其预防

（1）化疗注意事项

1）接受化疗者必须明确诊断，全身状况较好、血象、肝肾功能正常，能够耐受化疗。

2）有下列情况之一者，应慎重考虑药物的种类与剂量：①年老体弱；②以往经过多次化疗或疗效不佳；③肝、肾功能异常；④明显贫血或白细胞、血小板减少；⑤营养不良、血浆蛋白明显减少；⑥肿瘤的骨髓转移；⑦有感染、发热者；⑧心肌病变。

3）部分药物的给药顺序可影响疗效，MTX用后应用氟尿嘧啶、阿糖胞苷；VCR用后用CTX、MTX、BLM；顺铂于氟尿嘧啶、VP-16后应用均有增效作用。

4）细胞周期特异性药物疗效可随时间的延长而增加；而周期非特异性药物则随剂量增大而增加疗效。

5）谨防化疗药物渗漏到血管外。

（2）化疗药物的不良反应：

抗肿瘤化疗药物中绝大多数在抑制瘤细胞生长或杀伤瘤细胞的同时，对正常细胞同样有毒害作用，尤其是对骨髓造血细胞和胃肠道黏膜上皮细胞的毒性作用，成为限制化疗药物用量、阻碍疗效发挥的主要障碍。

1）立即反应：

恶心、呕吐、皮疹、发热、过敏、膀胱炎、静脉炎、局部组织坏死等常在用药当天至数日内出现。

2）早期反应：

骨髓抑制、腹泻、脱发、周围神经毒性、肝肾损害等常在数日至2～3周内出现。

3）迟发反应：

贫血、色素沉着、心肺毒性、神经毒性常用药后数周至数月发生。

4）远期反应：

致畸变、不育症，第二个恶性肿瘤多出现于用药后数月至数年。

对于以上的不良反应，在化疗之前要充分向患者及家属交代和沟通，取得其同意后再实施，并根据使用药物的不同，对于其主要的不良反应进行对应的处理和预防（参考相关的抗肿瘤药物治疗不良反应预防与治疗书籍）。

（3）抗肿瘤药物静脉输注后外渗的处理：

静脉滴注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，较长时间不愈合，给患者带来痛苦。因此，应了解药物外渗的原因、预防及处理。

发生化疗药物外渗应立刻停止输注，局部渗液及时处理：包括抽吸去除残留液体，局部适当使用解毒剂，抬高患肢，注射部位使用冷敷，无解毒剂者可行漏药部位皮下注射生理盐水，以稀释药物，或用0.25%～0.5%普鲁卡因局部注射封闭，并做局部冷敷。

1）氮芥、丝裂霉素、放线菌素外渗

处理：通过非留置针或导管静脉注射4%硫代硫酸钠5ml或用25口径针在外渗区多次皮下注射。

2）阿霉素外渗

处理：通过非留置针或导管静脉注射氢化可的松50mg或地塞米松5mg。

3）表柔比星、柔红霉素外渗

处理：冰敷至少60min，抬高患肢；皮肤表面涂二甲亚砜，每日3次×6天。

4）长春新碱、长春碱、长春地辛外渗

处理：透明质酸酶150U并中度加热或0.9%氯化钠注射液冰敷或碳酸氢钠浸泡和/或注射氢化可的松。

最佳预防方法：仔细的注射技术和选择粗血管，预先输空白液体了解血管有无渗漏。

三、作用于血管药

作用于血管的药物可分为血管扩张药、血管收缩药及硬化剂。某些眼眶病由于炎症刺激或手术造成的水肿，常常引起眶内血管的变化，出现小动脉和毛细血管的痉挛而产生功能障碍，如视网膜中央动脉的痉挛可造成视力丧失。另外，某些眶内血管性疾病使用血管硬化剂可望收到疗效，因此，作用于血管的药物在眼眶病的治疗中作用较大。

（一）血管扩张药

血管扩张药是指作用于小动脉和毛细血管，解除其痉挛，增加其血流量，进而改善微循环的一类药物。

1.妥拉苏林

是一种α受体阻滞剂，可松弛血管平滑肌，解除小血管痉挛，常作为治疗心血管疾病的药物。眼科常用于视网膜中央动脉栓塞、视网膜病变，以及利用其改善微循环的作用治疗眼部的慢性炎症、眼眶组织水肿造成的血循环障碍。另外，可用于慢性单纯性青光眼早期诊断激发试验。本品可配成10%溶液点眼，治疗眶内血管痉挛，可进行球后或肌内注射，成人每次25～50mg，根据病情每日可数次，注意本品有兴奋心肌的作用。

2.山莨菪碱（654-2）

作用与阿托品相似，可缓解平滑肌痉挛，扩张微小血管，改善微循环，同时也具有扩大瞳孔和抑制腺体分泌作用。眼科适用于治疗视网膜病变、视网膜中央动脉栓塞、视神经炎症、视网膜色素变性、改善眼眶组织微循环等。球后注射，1～3mg，根据病情可隔日或每日一次，也可肌肉或静脉注射。副作用有口干、面红、视力模糊、瞳孔轻度扩大等。

3.罂粟碱

是阿片类生物碱，作用与654-2相似，解除平滑肌痉挛，改善微循环，虽可使瞳孔扩大，但不影响调节力。本品除用于治疗视网膜血管痉挛外，还用于治疗外伤、手术所致的眶内血管痉挛、视网膜中央动脉供血不足等。可作口服、皮下、静脉或肌内注射，每次30～60mg，每日3次。

（二）硬化剂

在血管瘤内注入硬化剂的目的是促进血管内血栓形成，使发生硬化、萎缩或消退。最常用的是5%鱼肝油酸钠，一般情况下第一次注射量较少，0.2～0.5ml，观察数日后可第二次注射，注射前以2%普鲁卡因作瘤体周围浸润麻醉。其他血管硬化剂还有33%氯化钠、5%葡萄糖、20%水杨酸、50%奎宁乌拉坦、95%酒精以及沸水等。

硬化剂的使用方法简单，对无手术指征的病例是较好的疗法，有时也作为手术前的治疗。为手术全部切除创造条件。硬化剂可使用于海绵状血管瘤，不宜用于蔓状血管瘤，以避免发生远端血管栓塞的危险。有的笔者应用生物胶耳脑胶在术中将其注射到已暴露清楚的曲张的静脉管腔中，使后者凝固塑形便于完整将其切除。

四、高渗脱水剂

该类药物常用于治疗青光眼急性发作以及眼内手术前降低眼压等，在眼眶病中常用于急性高眼压，外伤或手术所致的眶内组织水肿，视神经挫伤等。其药理作用是在限定时间内提高血管内的渗透压，使组织中多余的水分进入血管内，从而达到消除组织水肿的目的。大多数高渗剂体内均不代谢，而从肾脏排泄，注射后血容量增多，故心肾功能不良者慎用。

1.甘油

甘油（glycerine）多配成50%溶液，口服每次60～120ml。

2.甘露醇

甘露醇（mannitol）临床上多使用20%溶液，250～500ml静脉滴注，在30～40min内滴入，半小时后发挥作用，可持续5～8h。

3.50%葡萄糖溶液

脱水作用同上，但效果不及甘露醇，有糖尿病者禁用。

五、肿瘤的生物免疫治疗

肿瘤生物免疫治疗（immuno-biological cancer therapy）是指采用生物、免疫和靶向治疗的方法激发机体自身的免疫保护机制，从而达到治疗肿瘤或预防复发的作用。如运用细胞因子调动机体自身的免疫力达到抗肿瘤作用；通过主动免疫激发全身性的抗肿瘤效应；采用分子靶向药物进行治疗。

（一）免疫治疗

肿瘤的免疫治疗最早始于20世纪初，当时所用的是Coley毒素。60年代开始，由于卡介苗对某些肿瘤的疗效又使人们对肿瘤免疫学治疗产生了兴趣，而发展最快的是近十余年，这是由于免疫技术和其他生物技术的高速发展的结果。肿瘤免疫治疗就是以肿瘤细胞、肿瘤的提取物或肿瘤的某一部分为抗原，给肿瘤患者进行免疫接种，通过所激发的特异的肿瘤免疫反应达到控制肿瘤生长的目的。从理论上看，肿瘤的免疫治疗是一种比较理想的疗法，可以有选择性地攻击肿瘤细胞，而不损及正常细胞。但是肿瘤免疫治疗的作用是有限的，这是由于：①免疫细胞在数量上往往需十倍乃至百倍于肿瘤细胞才能发挥作用，这点在临床上是很难达到的；②不同的肿瘤其免疫原性强弱不等，免疫原性强者疗效较高；③肿瘤的恶性程度不同；④机体的免疫功能是否良好；⑤抗体的产生。所以现阶段的免疫治疗原则仍是在手术切除大块瘤组织或经放疗、化疗、大部分瘤组织得到控制后进行。一般认为免疫治疗可清扫的残余瘤细胞总数在106个以内，最多不能多于108个，大致相当于肿瘤大小在0.1cm以内。免疫治疗分为主动免疫治疗、被动免疫治疗、过继免疫治疗。

1.主动免疫治疗

主动免疫治疗又分为特异免疫治疗和非特异免疫治疗，前者是将单个瘤细胞经X线灭活再加佐剂制成“瘤苗”进行免疫，以诱导特异性肿瘤免疫反应，特异性免疫治疗受到该肿瘤免疫原性强弱的限制。非特异性免疫治疗是使用各种细菌菌苗如卡介苗及OK432，这些菌苗可非特异性地作用于机体的免疫系统，卡介苗主要是活化淋巴因子，激活巨噬细胞和NK细胞。同时OK432可直接抑制肿瘤细胞。非特异性免疫治疗虽不受肿瘤免疫原性的影响，但治疗的针对性不强。

2.被动免疫治疗

传统的被动免疫治疗是应用免疫血清，疗效差。自从单克隆抗体的出现，使被动免疫的疗效有了很大提高，利用杂交瘤技术（hybridoma technique）将抗体生成细胞与骨髓瘤细胞进行融合，把抗体的特异性与瘤细胞的无限增生能力结合起来，从而获得大量单特异性抗体，叫单克隆抗体（monoclonal antibody）。单克隆抗体对肿瘤的作用主要是通过细胞毒作用，其疗效仍不理想，近年来人们利用单抗的专一性，作为治疗的导向工具，在单抗加上化学药物，对肿瘤进行直接治疗，使肿瘤部位药物的有效浓度提高。这种治疗的设计在理论上是较理想的，但在临床上疗效并不显著，其主要原因是抗体所携带的药物分子数量有限，不足以杀灭瘤细胞，因而设计药性强的抗肿瘤药物是必要的。目前研究最多的是白喉菌毒素和蓖麻毒蛋白，这两种毒素对蛋白质合成均有很强的抑制作用，可选择性地杀伤肿瘤细胞，有报告一个药物分子即可杀灭一个肿瘤细胞。

3.过继免疫治疗

是将有免疫活性或同种异体的免疫细胞或其产物输给患者，提高患者的免疫力，达到治疗的目的。

（1）细胞毒性T细胞：

该细胞可介导肿瘤的特异性免疫，从患者外周血中分离出单个T细胞，利用杂交瘤技术，并加入IL-2，可建立肿瘤特异的CTL细胞系，再建成CTL细胞克隆，用于治疗。

（2）淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）：

LAK细胞是将外周血淋巴细胞分离后，在体外经IL-2激活3～5天而扩增为具有广谱抗肿瘤作用的杀伤细胞。LAK细胞是近年来新兴的抗肿瘤细胞，它不但对建系的肿瘤细胞有杀伤作用，同时也可杀伤对抗NK细胞的肿瘤细胞，临床上发现IL-2对LAK的辅助作用较大，LAK注入机体后仍需有IL-2的辅助作用，所以二者共同使用能提高疗效。

（3）肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TIL）：

即侵入肿瘤实质的宿主淋巴细胞，是宿主对肿瘤的反应，其中主要是对肿瘤有杀伤作用的细胞毒T细胞，TIL与LAK相比有更强的抗肿瘤性，全身输药后，瘤体内有效浓度高，体外激活所需IL-2较少。其不足之处是分离TIL困难，体外扩增时间较长，易污染。

（4）细胞因子：

细胞因子泛指淋巴细胞分泌的淋巴因子（lymphokine）以及由巨噬细胞分泌的单核因子（monokine），目前发现可提纯的细胞因子有 20 余种，包括 IL-1～12 、IFN-a、CSFs、TNF-a等，这些细胞因子除了杀伤瘤细胞外，更主要是提高了机体的免疫功能，有效地刺激了骨髓生成粒细胞和巨噬细胞，在临床上应用较多的是IL-2。

（二）其他生物治疗

1.CIK细胞治疗

CIK细胞是将人外周血单个核细胞在体外与多种细胞因子共同培育后获得的一组特殊细胞，该细胞具有T淋巴细胞强大的抗瘤活性，以及自然杀伤细胞（NK细胞）的特征。CIK细胞被认为是新一代肿瘤过继性细胞免疫生物治疗的首选细胞。

2.抗血管生成治疗

肿瘤细胞的分裂、生长、蔓延除遵循其自身的生物学特性，也依赖于周围的生长环境。肿瘤的生长和转移依赖于基质血管状况，这好比种子和土壤的概念，通过改变“土壤”的环境来抑制“种子”生长，是近年来提出治疗肿瘤的新概念。

目前通过抗血管生成治疗肿瘤已经受到广泛关注，以血管内皮细胞为靶向，通过对抗肿瘤血管生成，切断肿瘤的供养，从而遏制肿瘤的生长和转移，具有高效性、特异性等优点。如内皮抑素（endostatin）和血管抑素（an-giostatin）在内的多种抗血管生成药物在抗肿瘤实验研究中取得良好效果。

六、影响免疫功能的药物

免疫反应是机体重要的防御功能，人体内的免疫功能可分为免疫防御、自身稳定和免疫监视，当外界刺激因子侵及自身细胞突变时，机体可通过自身的免疫系统去除外界刺激因子或杀灭突变细胞以达到自身稳定。当机体的免疫功能紊乱时，可产生免疫功能不足，或产生对机体有害的过敏反应。影响免疫功能的药物有两大类，即免疫增强剂和免疫抑制剂，前者是提高巨噬细胞功能，提高T细胞转化和功能，促进抗体生成，加强补体功能，后者则相反。临床上常使用的多为免疫抑制剂。

（一）免疫抑制剂

免疫抑制剂是一类阻碍或抑制免疫反应的药物，临床上可用于治疗自身免疫性疾病、免疫增生病、器官移植排斥反应及某些肿瘤等。

1.糖皮质激素

肾上腺皮质激素的免疫抑制功能主要是通过抑制巨噬细胞来实现。抑制巨噬细胞进入炎症区，减弱巨噬细胞吞噬功能以及对抗原的处理，同时也影响干扰素的生成。临床上可用于治疗各种免疫性疾病、器官移植及作为某些肿瘤的辅助治疗，在眼眶病中多用于眼眶的非特异性炎症，如肥大性肌炎、甲状腺相关眼眶病变、视神经挫伤以及眼眶手术后眶组织水肿等，常用的有如下药物。

（1）泼尼松：

常用量为5～10mg，每日3次或30mg每日1次，根据病情可加大剂量，每日可达60～80mg，但应注意本品的副作用。

（2）氢化可的松：

可口服及静脉注射，作用比泼尼松弱，常用剂量成人10～30mg/d，氢化可的松的醇型内含乙醇，不宜做球后注射。

（3）醋酸可的松：

临床上多为酯型，在体内转化为氢化可的松而起作用，多用于局部注射，每次0.5～1ml，每周1～2次，肥大性肌炎或甲状腺相关眼眶病变者可作病变附近肌肉的浸润注射。

2.环磷酰胺

环磷酰胺属于烷化剂的抗肿瘤药物，同时也可抑制T细胞和B细胞，能非特异地杀伤抗原致敏细胞和免疫母细胞。在眼眶病中对于顽固的免疫性疾病或长期服用糖皮质激素引起较多副作用时可应用本品。成人每日200mg，小儿1～3mg/（kg·d）。使用本品应定期复查血象，血细胞减少至4 000/mm3以下时应停用。

苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、噻替派、环孢霉素A等也均为免疫抑制剂。

（二）免疫增强剂

免疫增强剂是通过非特异性活化单核、巨噬细胞或激活促进淋巴细胞增殖，提高机体免疫应答水平，增强免疫力。临床上多用于治疗某些肿瘤和免疫缺陷病。

1.转移因子

是由人类淋巴细胞或淋巴组织经冰冻处理，及经透析或葡萄糖层析取得。成分为多核苷酸与多肽链的复合体，可使体内的正常T细胞转变为致敏的T淋巴细胞，同时又可改善单核细胞与含有IgG复合体的结合能力，促进干扰素的释放，提高免疫缺陷病人的迟发超敏反应。临床上用于多种病毒感染、免疫缺陷病及某些肿瘤。本品可用作结膜下注射或病变附近的淋巴结内注射，注射量为0.5～2ml，每周2次，共3周，也可用于皮下注射。

2.左旋咪唑

能使受抑制的巨噬细胞和T细胞功能恢复，提高巨噬细胞移动抑制作用，提高T细胞转化率，有利于因化疗药物所抑制的淋巴细胞恢复。临床上多用于治疗原发性免疫缺陷病、慢性肉芽肿、长期化疗和放疗的病人。用法：成人 150～200mg/d，小儿为 2.5mg/（kg·d）。

除此之外，如结核菌素、短小棒状杆菌菌苗、胸腺素、丙种球蛋白、青霉胺和干扰素等均为免疫增强剂。