第二节　静脉与外周神经系统

外周神经系统包括脊神经、脑神经与内脏神经。脊神经有31对，与脊髓相连，分布于躯干和四肢。脑神经有12对，与脑相连，分布于头面部。内脏神经作为脑神经与脊神经的纤维成分，主要分布于内脏、心血管和腺体。神经在走行中伴随着血管，因此，静脉输液专科护士要特别熟悉神经的位置、走向及生理特点，在进行静脉输液时避免损伤神经。根据静脉输液常用血管及输液位置，下面介绍几种静脉输液过程中最易损伤的神经。

一、颈丛神经

颈丛神经（cervical plexus）由第1～4颈神经前支交织而成，位于胸锁乳突肌上部的深面，斜角肌和肩胛提肌起始段的前方。颈丛的分支分为3类，即分布于皮肤的皮支（图2-8），深层肌的深支和与其他神经相连的交通支。皮支在胸锁乳突肌深面集中后，从该肌后缘中点附近浅出，分布于一侧的颈部皮肤。颈丛皮支由深面浅出的部位是临床上颈部浅层结构浸润麻醉的重要阻滞点，即神经点。颈丛皮神经包括枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经，这里主要介绍耳大神经。

（一）概述

耳大神经（great auricular nerve）起自第2～3颈神经，系颈丛皮支的最大分支，绕胸锁乳突肌后缘，穿深筋膜至皮下，沿颈外静脉后侧，与其平行上升，表面被颈阔肌覆盖，当到达腮腺时，分成前、中、后三部分终末支，分布至耳郭及腮腺区的皮肤。

（二）体表走行

耳大神经浅出处在胸锁乳突肌后缘中点附近，浅段主干投影与胸锁乳突肌后缘中点至耳垂根部连线一致，分支可与连线交叉。

（三）与静脉输液的关系

颈外静脉是颈部最大的浅静脉，在耳下方由下颌后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉等汇合而成。耳大神经浅段主干在颈阔肌深面，伴随颈外静脉垂直上行。颈外静脉穿刺点是下颌角和锁骨上缘中点连线之上1/3处，在颈外静脉外缘进针。穿刺与输液过程中应注意保护神经，此神经受损害，耳郭及腮腺区的皮肤可有麻木感。

二、臂丛神经

臂丛神经（brachial plexus）由第5～8颈神经前支与第1胸神经前支大部分纤维组成，先经斜角肌间隙穿出后绕锁骨后方进入腋窝（图2-9）。臂丛神经的分支包括锁骨上支和锁骨下支，在锁骨中点的后方，臂丛神经束最为集中，位置表浅，此点可作为上肢手术时锁骨上臂丛神经阻滞的定位标志。臂丛神经主要支配肩部、胸部、臂部及手部的关节、肌肉、皮肤。臂丛在锁骨下部的分支可分为五大支，主要包括肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经与腋神经。臂丛神经分支与锁骨下静脉相邻，因此，进行锁骨下静脉穿刺时避免损伤臂丛神经。

（一）肌皮神经

1. 概述

肌皮神经（musculocutaneous nerve）由第5～7颈神经纤维组成，自臂丛外侧束发出后，穿于喙肱肌，经肱二头肌与肱肌间下行，分布于这三块肌。在肘关节的稍下方，穿肱二头肌腱外侧的深筋膜，分布于前臂外侧皮肤，称前臂外侧皮神经（图2-10）。肌皮神经损伤表现为不能屈肘及前臂外侧感觉减弱。

2. 体表走行

肌皮神经伴头静脉走行，尽管分布变异较少见，但由于静脉行程变化较多，而肌皮神经不恒定地分布在静脉的一侧，静脉穿刺时容易受损引起疼痛。

3. 与静脉输液的关系

由于静脉穿刺是一种物理性刺激，易引起区域性肌皮神经紧张性疼痛反应。只要针头不拔出，刺激持续存在，肌皮神经传导触觉感受器感受冲动，所以疼痛不因针头位置不同而减轻。

（二）正中神经

1. 概述

正中神经（median nerve）由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，来自臂丛内外侧束的内外侧根汇合而成。沿肱二头肌内侧沟伴肱动脉下行至肘窝，继而穿旋前圆肌，于指浅、深屈肌间达腕部。在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的深部进入腕管，在掌腱膜深面到达手掌。正中神经在臂部无分支，主要支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌以及附近关节。在手掌区主要分布在第1、2蚓状肌及鱼际肌，掌心、桡侧三个半手指掌面及其中节和远节指背皮肤。正中神经在腕部受伤后可表现为鱼际肌萎缩，手掌平坦，称“猿手”，拇指、示指、中指感觉障碍。

2. 体表走行

正中神经的体表投影：从肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始，向下至肱骨内、外上髁间连线的中点稍内侧，继而循前臂正中向下，达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的中点连线。

3. 与静脉输液的关系

贵要静脉深面是肱二头肌腱膜，此腱膜将贵要静脉与肱动脉、正中神经隔开，贵要静脉可跨过前臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经亦可跨过贵要静脉。在经贵要静脉置入中心静脉导管穿刺时有损伤正中神经和前臂皮神经的危险，患者可出现相应的神经刺激症状，并主诉有放射到同侧手臂的触电感，需退出导管，重新穿刺。若发生液体外渗，可损伤正中神经和尺神经，因此在静脉注射和输入高渗液体时，要选用合适的静脉和静脉导管，防止液体外渗。

（三）尺神经

1. 概述

尺神经（ulnar nerve）起于臂丛内侧束，由第7、8颈神经和第1胸神经的纤维组成，自臂丛内侧束发出，最初行于肱动脉内侧。在臂中部穿内侧肌间隔，下行至肱骨内上髁后方的尺神经沟（在此处，神经位于骨与皮肤之间，位置较浅，易受损伤）。再向下穿尺侧腕屈肌转至前臂前面内侧，走行于尺侧腕屈肌和指浅屈肌之间，在尺动脉尺侧下降至腕部，经豌豆骨桡侧及腕横韧带浅面到达手掌。尺神经分为浅深两支。在前臂的浅支支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧缘。在手掌，深支支配小鱼际肌，第3、4蚓状肌，骨间肌和拇收肌。尺神经主干损伤后主要表现为屈腕能力减弱，屈4、5指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，称为“爪形手”。尺神经分支的皮肤区，尤其是小鱼际肌和小指的感觉丧失。

2. 体表走行

尺神经表面的投影：自胸大肌下缘肱动脉起始处搏动点开始，向下内侧到肱骨内上髁与鹰嘴之间，继续经前臂尺侧达豌豆骨外侧的连线为尺神经投影线。

3. 与静脉输液的关系

手背浅静脉丰富，吻合成手背静脉网，收集手指及手背浅、深部的静脉血。手背静脉网的桡侧和尺侧分别与拇指和小指的静脉合成头静脉和贵要静脉，与尺神经发出的感觉支相互交错，尺神经恒定地从血管深面走行而不恒定分布于血管的一侧。肱骨内上髁后方尺神经位置表浅，是常用的检查部位。在进行静脉输液时，要特别注意尺神经的体表投影，避免损伤神经。

（四）桡神经

1. 概述

桡神经（radial nerve）由第5～8颈神经和第1胸神经的前支神经纤维组成，自臂丛后束发出的粗大神经。沿肱骨中段后面的桡神经沟旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，进而在肱桡肌和肱肌之间分为深、浅两支。桡神经在臂部主要支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌，前臂和前臂后部皮肤。桡神经浅支主要分布在手背桡侧半和桡侧两个半手指近节、指背的皮肤。深支支配前臂后群肌。桡神经损伤可致前臂伸肌瘫痪，表现为抬前臂时，呈“垂腕”状，第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍明显。

2. 体表走行

研究发现头静脉由桡神经浅支浅出处到桡骨茎突的一段，均与桡神经紧密伴行，在浅出部位，头静脉大部分位于桡神经内侧，至桡骨茎突附近，头静脉经桡神经浅支的浅面与其交叉，走行于桡神经外侧。此段体表投影为肱骨外上髁与桡骨茎突连线的下1/3，注射时出现瞬间放电感，如果再继续静脉输入液体，可能会损伤神经，出现麻木感。

3. 与静脉输液的关系

手背静脉是临床静脉输液最常用的静脉，手背的皮神经主要由桡神经浅支和尺神经手背支构成。桡神经浅支走行至第1、2、3指蹼附近再分支至手指背侧。尺神经手背支多走行至第4指蹼附近后分支，少数也分布至第3指蹼处。手背皮神经于浅静脉深面径直走行，分支和成袢现象很少。血管与神经在第Ⅰ/Ⅱ和第Ⅳ/Ⅴ掌骨间区域呈伴行关系，第Ⅱ/Ⅲ掌骨间隙处呈交叉关系。在掌骨头平面，静脉汇集于此，神经至此分支，故两者关系十分密切。但研究发现由尺骨茎突、桡骨茎突和第三掌骨头形成的三角形区域为“乏神经区”。由尺骨茎突至第3、4指蹼和由桡骨茎突至第1、2、3指蹼的连线为掌背皮神经的体表投影，在进行静脉输液时应注意这些解剖关系，选择相对安全区域进行注射或输液，减少对神经的损伤。

三、腓总神经

（一）概述

腓总神经（common peroneal nerve）包括腰4、5神经和骶1、2神经纤维，自腘窝近侧部由坐骨神经分出后，在腘窝上外侧沿股二头肌腱内侧向外下行，越过腓肠肌外侧头的后面，绕腓骨颈向下外，分为腓浅神经和腓深神经，腓总神经发出皮支腓肠外侧皮神经分布于小腿外侧面的皮肤，并与胫神经分出的腓肠内侧皮神经吻合。其分布包括小腿前、外侧群肌，足背肌和小腿外侧、足背、趾背的皮肤。腓浅神经分支足背内侧皮神经和足背中间皮神经与足背静脉弓呈交叉关系。足背内侧皮神经在小腿横韧带及十字韧带的前方，分为内、外侧支，内侧支分布于足趾内侧及足背内侧的皮肤，外侧支分布于第2、3 趾的相对缘；足背中间皮神经主要分布在第3、4趾的相对缘和第4、5趾的相对缘。足背外侧皮神经主要来自腓肠神经，分布于第4、5趾之间和足外侧缘皮肤。腓深神经分布于第1、2趾相对面的背侧皮肤。腓总神经受伤后足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄”内翻足。行走呈“跨域步态”，小腿前外侧及足背感觉障碍。

（二）体表走行

腓总神经位置表浅，行程中贴近腓骨小头下方的骨面，周围软组织少，移动性差，此处容易受损。腓总神经的体表投影可自腘窝上角至腓骨小头后侧画一条斜线表示。

（三）与静脉输液的关系

在给婴幼儿进行下肢静脉输液发生渗漏时，易使腓总神经受压而导致损伤，尤其是在静脉输液固定腓骨颈处，应防止损伤腓总神经。足背静脉也是临床上常选用的静脉输液部位，研究发现在外踝前区，十字韧带前方，足背静脉弓后方、趾长伸肌腱的小趾肌腱外侧，第4跖骨内侧的区域有一“乏神经区”。在此处进行静脉穿刺可减少患者的痛苦。

四、隐神经

（一）概述

隐神经（saphenous nerve）是全身最长的皮神经。为股神经的皮支，伴随股动脉入内收肌管下行，穿出此管后至膝关节内侧下行，于缝匠肌下段后方浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下行至足内侧缘，分布于髌骨下方，小腿内侧面及足内侧缘皮肤。

（二）体表走行

隐神经在小腿中、下1/3段和大隐静脉紧密伴行，神经与静脉相互缠绕及静脉被夹于两神经干之间。

（三）与静脉输液的关系

大隐静脉在内踝前方的位置表浅而恒定，是静脉输液和注射的常用部位。研究显示膝部隐神经位于静脉后方，一直到踝部保持此关系。在内踝处大隐静脉较上肢静脉有显著解剖学优势，穿刺时应间接、快速穿刺，同时避免损伤神经。

五、腓肠神经

（一）概述

胫神经（tibial nerve）的皮支是腓肠内侧皮神经，该神经伴随小隐静脉下行沿途分布于皮肤，并在小腿下部与腓总神经分出的腓肠外侧皮神经合为腓肠神经，自外踝后方转至足背外侧，为足背外侧皮神经，分布于足背及小趾外侧皮肤。

（二）体表走行

外踝与跟腱间的中点，此中点与腘窝中点的连线即腓肠神经体表投影。

（三）与静脉输液的关系

小隐静脉在足外侧起始于足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，注入腘静脉。小隐静脉与腓肠神经全程紧密并排相互伴行，在静脉穿刺时应注意神经的体表投影，减少对神经的损伤。

六、迷走神经

（一）概述

迷走神经（vagus nerve）是第10对脑神经，为混合性神经，是脑神经中行程最长、分布范围最广的神经，含有一般内脏运动纤维、一般内脏感觉纤维、一般躯体感觉纤维、特殊内脏运动纤维四种纤维成分，与舌咽神经一起穿颈静脉孔出颅。

（二）体表走行

迷走神经颈支行于颈动脉鞘内，位于颈内动脉或颈总动脉与颈内静脉之间的后方，在颈内静脉后方，可见迷走神经依靠在颈内动脉上，下行经胸廓上口进入胸腔。

（三）与静脉输液的关系

颈内静脉在颈静脉孔处续于乙状窦，在颈动脉鞘内沿着颈内动脉外侧下行至胸锁关节后方，在迷走神经的左侧汇入锁骨下静脉，合成头臂静脉。在颈内静脉置管穿刺首选右侧。因右侧颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎呈直线，中间无大的分支，右侧胸膜顶又低于左侧，为避免损伤胸导管，故临床上多选右颈内静脉穿刺。根据穿刺点不同选择前、中、后三种路径，而以中路法常用即在锁骨上小窝的顶端约离锁骨上缘2～3横指处进针，穿刺不宜过深，如果2～3次穿刺未成功，则改为其他路径或左侧，避免反复穿刺造成神经损伤。

七、新生儿特殊神经

根据2016年美国INS输液治疗实践标准，幼儿和学步期儿童在外周静脉留置针输液通路中，可以考虑头皮静脉，如果尚未行走，可以选择足部静脉。在外周静脉-中线导管通路选择时，新生儿和儿童患者还可考虑胸以上区域的头皮静脉。新生儿头皮静脉与同名动脉伴行，常用的静脉有额上静脉，颞浅静脉，耳后静脉等。经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）的置管通路中，可考虑选用腋静脉、颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉。在新生儿头皮静脉输液中最易损伤的是耳颞神经。

（一）概述

耳颞神经（auriculotemporal nerve）起于三叉神经分支-下颌神经的后干，分为左右两支，与颞浅动、静脉伴行（图2-11），绕下颌骨髁突的内侧至其后方转向上行，穿腮腺鞘，于腮腺上缘处浅出，分布于外耳道、耳郭及颞区的皮肤，支配腮腺，传导其感觉冲动。

（二）体表走行

耳颞神经与颞浅动、静脉伴行，位于耳前上区颞浅动脉的外侧，在颞下颌关节上方和颧弓后部的后方，体表投影位于耳屏前方0.5cm处。

（三）与静脉输液的关系

颞浅静脉与同名动脉伴行，在进行新生儿头皮静脉输液时，为避免损伤耳颞神经，根据其体表走行，一般先触摸到颞浅动脉，静脉常在该动脉的前方，细长浅直，不易滑动，易固定，是头皮静脉输液最佳部位，同时也适用于18个月内的婴幼儿做PICC穿刺。如出现液体外渗，耳颞神经受到外渗药物的侵蚀，可引起由颞区向颅顶部放射性剧痛，因此静脉输液过程中要多观察，发现问题及时处理。

（杨甜甜　任辉）