论5 异病同治现象的多层次性
关于“异病同治”概念，共认为是指“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”（《简明中医辞典（修订本）》）。但这一概念中，不同疾病相同病机与相同治疗的条件却过于简略了，不足以规范异病同治理论，更不足以揭示它的深刻内涵。
如桂枝汤既用于表证的伤寒病（《伤寒论·太阳病》），也用于里证的妊娠恶阻（《金匮·妇人妊娠病》）。所治的这两种病，不但是病不同，证也肯定不同，那么其共用桂枝汤，是否仍属异病同治？再如不同疾病导致的阳亡欲脱证，都用四逆汤，虽然完全符合异病同治的概念，但因为这种紧急状态下对症处理的异病同治在西医学中也同样存在，那么它还能算作中医学的特色理论吗？
异病同治是中医学的特色理论，“特色”是针对西医学的按病论治而言。因为异病同治的意思即是不按病论治。有病却不按病治疗，这是反常识的。而不按病治疗竟能治好，这就非常高妙了。不过，是否凡表现为异病同治现象者，皆是中医学的特色、皆构成理论呢？
异病同治不能仅看现象，更重要的，是要看有无条件做其它的选择。
举个例子，处理垃圾与进餐都用同一双手，可谓异用（病）同手（治）。但这是否因为人只有一双手的缘故呢？如果人可以如蜈蚣般，有许多双手，相信一定会有人愿意多要几只，以专手专用。
也就是说，在研究异病同治之前，有一些基础性的甄别工作要做，以确定哪些内容可纳入异病同治理论的研究范围，或者说哪些虽也有异病同治现象，却应该从异病同治理论里剔除出去。
5.1 态势紧急，权宜暂计
指虽然所病不同，但在病程的某一阶段，都出现了某种相同或相似的严重状态，因为生命垂危，急者先治，救命为先，治病缓后。救命用对症处理的方法，而表现出异病同治现象。
如《金匮》“呕吐病”：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之”，“下利病”：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤”，体现出在呕吐与下利病时关于四逆汤的异病同治。但其虽都以四逆汤纠治，可是四逆汤却既非主治虚寒呕吐的代表方，也非主治虚寒下利的代表方。用四逆汤异病同治的原因，是由于此时呕吐或下利病势急重，令阳气受损至衰微欲绝之境，阳虚的问题上升，较呕吐与下利更为突出。四逆汤功能回阳固脱，各种疾病在阳气欲脱时都可以此为主治方先予救治。如在《伤寒论》中也见用于少阴病寒化证与太阳病的误下亡阳等。表现出四逆汤也对这些病症的异病同治。且四逆汤也并不是这些疾病的主治方，不具有对这些病症的异病同治功能，仍是对阳亡欲绝急重症的对症处理。
这时的异病同治，属紧急状态下的一时权宜之计，燃眉之急获得缓解后，不能排除再从病论治，即不能构成对辨病论治理论的否定。而异病同治理论却是超越了病的指导与制约的，具有无法由辨病论治获得满意解释的特性。故认为此类情况的相同方治不同病，而表现出的异病同治现象，应从异病同治理论里剔除。因为这样的异病同治，在西医学中也同样存在，并不具有中医学的理论特色。
5.2 治方匮乏，一以代十
指由于可供选择使用的方剂匮乏，不能满足“术业专攻”的要求，迫不得已，使在不同疾病的治疗时，只能捉襟见肘地由同一首方剂来勉力应对，而表现出来的异病同治现象。这样的异病同治，要从学术思想的内容中剔除出去，其理由是显而易见的。
虽本易理解，但有时情况复杂。尤其因为人们对经方的推崇态度，未对这一情况的异病同治有清晰认识，致使后世方剂虽然发展丰富，因难以解决与前方的关系问题而运用困难。
如《金匮》以肾气丸主治虚劳腰痛（“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”）、痰饮病的微饮（“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”）、消渴病的下消（“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”）、妇人转胞（“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”）、及历节病附方中的“治脚气上入，少腹不仁”等5种不同的疾病，出现了异病同治的现象。这种异病同治现象，学术界一直将其视作为《金匮》异病同治学术思想的典型范例。
由于肾气丸同时也是《金匮》肾气虚寒证的唯一代表方，即上述5种疾病是《金匮》论述肾气虚寒证时涉及的所有病种，于是在中医学的观念中，肾气丸即被视作为一切肾气虚寒证的主治方。
肾气丸的异病同治如此盛名，以致哪种肾气虚寒证不是肾气丸适应证的问题，中医学竟不能清晰回答。但是中医学又确实存在着大量的其它温补肾气（阳）方，这其中如右归丸、右归饮、《济生》肾气丸、十补丸等都是非常有效的名方。而创制大量温补肾阳方的直接原因，一定有某些肾气虚寒证用肾气丸效果不能尽如人意的缘故。如此即产生了关于肾气丸异病同治功效的悖论：若认为其能实现异病同治，就会面对与其它温补肾阳方关系的难题。如为什么需要其它温补肾阳方？哪种肾气虚寒证不适用肾气丸，而用其它温肾方？但若认为其不能实现异病同治，则又会面对与《金匮》所述不符，也与临床的实际状态不符的局面。
按脏腑归纳《金匮》的内容，所论述的肾系病证虽广泛涉及如虚劳病、消渴病、小便不利病、淋病、水气病、女劳疸病等多种，但在这些病证的治疗中，涉及肾虚之证的方剂仅有栝蒌瞿麦丸与肾气丸两首。栝蒌瞿麦丸出于《金匮·小便不利病》篇，主治“小便不利者，有水气，其人苦渴”，由栝蒌根、茯苓、薯蓣、炮附子、瞿麦组成。方中栝蒌根生津润燥、瞿麦利尿行水，皆不是针对肾气虚寒而设。而冀望其温补下焦的茯苓、薯蓣与炮附子三味药恰好与肾气丸的温补组成相同。由于《金匮》全书所有的肾系病证，其治疗肾虚的方剂仅有栝蒌瞿麦丸与肾气丸两首，而这两首方的温补部分又所用相同，当时的中医学在益肾问题上是否有点捉襟见肘？不能绝对排除。
《金匮》是中医学现存最早的论述杂病诊治的专书。受制于观察手段条件的限制，不难想到，在医学发展史上，对人体各个系统疾病的认识是不可能很均衡地齐头并进发展的。以中医学这种观察人体生理、病理的方法而言，一定是消化系统疾病的认识遥遥领先，所以在《金匮》中阐述消化系统疾病的内容最多；其次是呼吸系统，表现为《金匮》中论述肺系疾病的内容紧随消化系统疾病之后。而五脏系统中另外的心、肝、肾三大系统的论述，在《金匮》可谓是寥寥无几。此其一。其二，对肾主生殖功能及其所致疾病的认识还很不到位。最典型的表现是将膀胱与胞宫混为一谈。如《金匮·产后病》：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”产后腹痛，恶露不下，却云其病位在“膀胱”。同样，在《金匮·妇人杂病》篇，用肾气丸治“不得溺（尿）”的妇人转胞病证，学术界普遍认为其“胞”当是“脬”——膀胱，而非女子胞。这种生殖与泌尿系统功能与病证的混淆，也从一个角度说明了当时的中医学关于肾系病证不仅在治疗水平上，甚至在生理结构认识上都还不很成熟。认识上的不足，必然会带来诊断的游移，有效方剂筛选困难，有效方数量稀少。
以上说明在《金匮》中肾气丸的异病同治不能排除有可供选择方剂不够充足的因素。
肾气丸异病同治现象的复杂性在于，上述因素不是导致肾气丸异病同治现象的唯一因素。从临床对肾气丸的运用情况来看，它确实具有某种异病同治的功效。讨论的意义在于，肾气丸虽具有一定的异病同治功效，但绝不意味着肾气丸是一切肾气虚寒证的代表方，不意味着学术界不需要做哪种肾气虚寒证不适用肾气丸的研究，也不意味着它与《济生》肾气丸、右归丸、右归饮等其它温补肾阳方的关系可以一直模糊下去。
5.3 异病同治现象与异病同治观
一般认为，西医学的治疗模式是按病而治。异病同治即不按病而治，所以是它的相反模式。
中医学所说的异病同治，是在临床治疗的总结中发现的，但发现的只是大量不能用辨病论治解释的现象。它们属于经验，是对经验的总结，不是理论指导出的产物。换言之，异病同治的机理尚不明确。
由于造成现象的原因复杂，现象不一定必然是学术思想（先进内容）的反映。或者说它与迫不得已的应付都会反映成异病同治现象。根据现象总结其学术思想必须有一个甄别、分析、确认的过程。
鉴于异病同治所含复杂，建议将其区分为两类：异病同治现象与异病同治观，只有后者是中医学的特色所在，是中医学的精髓。由于异病同治观也表现出异病同治现象，故此后异病同治现象不是自然语言，而是作为学术术语，规定异病同治现象是异病同治观之外的存在。
“现象”是事物形态的自身外露。是“事物在发展、变化中所表现出来的外部形态”（《汉语大辞典》）。因这种“外部形态”的特性，故有时又被强调为“表面现象”。这一强调的关键点在于，外在表现与内在本质之间的关系不是必然相等。因为现象比本质要丰富得多。本质表现出的现象是多方面的，表现的形式也是多样的。有的现象曲折地表现本质，有的现象较直接地表现本质；有的现象真实地表现本质，有的现象歪曲地表现本质。有正常现象和反常现象，必然现象和偶然现象，真象和假象，等等。
一个事物同一性质的表象有多样性，而相同的表象又可以是由不同的本质所致，现象与本质不相等，现象背后的本质是什么，需要研究获得，不得将现象直接视同本质。
“观”则是基于对事物本质的把握。是“对事物的认识或看法”（《汉语大辞典》）。这个“认识或看法”，必须形成于“能够确定某一人或事物是这个人或事物而不是别的”（《汉语大辞典》）基础之上。而“能够确定”，必然对事物本质有把握。提示“观”的形成有一个理性活动的过程，是一种理性的认识，谋求的是事物本质的真相，而不是停留于对表象的观察。
“现象”可通过感性来感知，而“观”则需要借助理性的认识方能得以实现或完成。当这个理性的认识一旦系统化了时，即形成某种理论。“现象”与“观”不对等。
异病同治理论由异病同治观的内容构成。它是在对辨病论治有充分认识、并且有充分治疗方法的前提下，主动放弃辨病论治，而选择的异病同治治则。因为这种性质的异病同治是主观上的自觉选择，是一种学术理论，故可称为异病同治观。异病同治观是中医理论体系中最富特征性的著名学术内容，中医学以此界定与西医学的本质区别。
异病同治观虽也通过异病同治现象表现出来，但却不是凡表现为异病同治现象者皆因异病同治观所致。异病同治观与异病同治现象无论是概念内涵性质、还是概念外延范围都不相对等。异病同治现象有别于异病同治观。其中被迫的异病同治，应该从中医学异病同治理论的范畴内排除。
所谓被迫，至少有来自病人与治方两个方面的因素。被迫于病人身体状态的选择，多见于虽然病不同，但因都出现了某种相同或相似的严重病理状态，在对这一严重状态进行对症处理时，表现出某种异病同治现象；被迫于治方的选择，则是虽然所患疾病不同，但由于可供治疗方剂的匮乏，故只能总是由同一首方剂来勉强应对，而表现出异病同治现象。
被迫造成的异病同治现象，不符合异病同治观主动选择的要求。它或因为在西医学中也同样有所存在（如被迫于危重症候的对症处理），或因为在中医学取得一定的进步之后会逐渐失去其异病同治的特性（如被迫于可治方的匮乏），故它不能构成中医学特色理论异病同治观的内容。只有剔除了这一类的异病同治才是中医学应该积极关注的内容。剔除首先需要的是有效的识别，有效识别又建立在对其内容构成有清晰认识的基础之上。
一首方在不同疾病治疗中同时出现，所说明的只是一种异病同治现象，由于异病同治现象不是由异病同治观一个原因导致，所以它不可简单等同于异病同治观。中医学的异病同治理论主要应该着眼的是异病同治观这一部分。
异病同治观是“非”按病论治，与“异病同治”说总是相伴出现的另一术语是“同病异治”，皆未提中医学是否要诊病的问题，但这问题是异病同治观的重要内涵。个人认为，异病同治观虽然与按病而治对立，但不等于中医学任何病任何时候都是如此。异病同治观与异病异治不是必然的对立的关系，就同一个病而言，也完全可以并存——使治法丰富，作为具体的问题，仍需要仔细审视辨析，不可轻率结论。