第一节　国外医院管理制度和药学服务

尽管欧美及亚洲发达国家的社会制度、经济结构和发展程度存在差异，但为了实现医院规范化、精细化、科学化的管理，提高公立医院的医疗服务效率与质量，降低医疗成本，满足患者需求，普遍在“管办分开”和“医药分开”管理体制的基础上，建立了权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

“管办分开”是对公立医院的举办政策和对其他医院的监管政策分开，不同类型的医院承担不同的职责，赋予不同的政策要求，采取不同的监管手段。对于公立医院，采取行政、经济、法律手段相结合，外部治理和内部治理相结合的办法；对于其他医院，主要采取行业管理和外部治理的办法。

“医药分开”是将医疗和用药分开，降低医疗及药品费用。目前国际上实行“医药分开”的国家主要有两类，一类是已经实行了“医药分开”的国家，例如英国、美国、法国和澳大利亚等；另一类是正在开展“医药分开”或者没有完全分开的国家，例如日本、新加坡等地正在不同程度地探索实施“医药分开”。

现代医院管理制度是在以健康为中心的公益性导向下，政府、所有者代表与医院在新型公共治理体系框架中形成的责权利制度关系，以及医院对内部运行机制的设计［1］，其内涵包括医院外部政府治理制度和医院内部运行管理制度［2］。

医院外部政府治理制度主要是明确政府与医院之间的权责边界，以及医院与市场和社会之间的关系而制定的相关法律法规与政策，例如产权与出资人制度、政府补偿与支付制度、医疗资源配置及社会多元监管制度等，其重点是不断完善医院管理体制，保持医院正常运行。医院内部运行管理制度是医院人力、财务、技术、管理架构等方面的规则和章程，例如医院法人治理制度、学科人才制度、薪酬激励制度、财务管理制度、医疗质量安全管理制度等，其核心是医院法人治理结构［3］。

发达国家的医院管理制度较为完善，对于我国医院管理制度的完善发展具有一定的参考和借鉴意义。本书梳理了英国、美国、法国、澳大利亚、日本和新加坡的医院管理制度的现状，对“管办分开”和“医药分开”的管理体制下的医院内部治理结构进行归纳，同时简要介绍各国医院管理制度下的药师及药学服务现状。

一、英国

1948年，英国政府将医院收归国有，公立医院占95%以上，政府既是卫生服务的提供者，又是购买者，政府实行计划管理，当地卫生局管辖出资支付卫生服务，医院无自主权。由于公立医院被完全垄断，缺乏竞争导致医疗服务效率和质量低，不能满足患者需求。为改变上述弊端，20世纪90年代，英国发起公立医院改革，采取“管办分离”思路，引入“内部市场”机制和建立公立医院法人治理机制。政府转变卫生行政部门职能，由原来直接组织医院提供医疗服务，分配医疗经费，参与医院运营决策转变为监管医院的服务质量、安全和财务，将公立医院转变为具有一定独立性的法人实体——国家卫生服务体系信托医院（NHS Trusts）。医院原有资产的使用权和收益权归信托医院，英国财政部是信托医院的出资者［4］。

英国公立医院内部治理结构是董事会、医院总经理以及职能机构组成的决策和指挥体系［5］。董事会是医院的决策机构，由首席执行官（院长）、财务主管、医师主管、护士主管、医院服务区内的居民和医院利益相关方，包括医院支付方、地方政府和当地医院学委派的人员共同组成。首席执行官（院长）由董事会通过公开招聘的方式选拔任命，并负责医院具体运营工作，执行董事会的决策。下设医务、人事、财务和护理部主管，由首席执行官（院长）、董事会主席与非执行董事共同任命。首席执行官（院长）基本是管理、经济、法学专业的专职管理者，各部门主管也必须具有管理硕士学位或通过管理课程学习与考核后才能担任。医院的医师组织直属于董事会管理，首席执行官（院长）仅管理医师以外的行政职能部门，医院经营与管理问题通常由医师组织的代表和医院行政部门管理者共同协商解决。

英国实行了“医药分开”，药品购销独立于医院和医师之外，诊所和医院不设门诊药房。医师负责诊疗和开具处方，药师负责处方审核，确认患者是否需要用药或调整药物。患者凭医师处方可在任何一家药店取药，慢病患者可由有处方权的社区药师连续处方3次（每次1个月用量）。英国的药师分为社区药师和医院药师，具有部分处方权，可在患者病情稳定且需要长期使用药物的情况下，对患者进行用药剂量的调整或开具特定疾病的常用药物。社区药师主要在初级卫生保健和社区公众健康方面发挥作用，提供基础、高级和强化三个层级的药学服务。医院临床药师则主要承担药学查房、入院沟通、医嘱审核、出院用药教育、药师门诊、临床用药规范和医疗机构药品处方集的制定等工作［6］。

二、美国

20世纪70年代，为了提高公立医院医疗服务效率和质量，美国地方政府不再作为医疗服务的提供者，而是成为医疗服务的监督者，主要在医疗质量、设施、服务项目和费用等方面对医院进行监督。

20世纪80年代，美国公立医院借鉴公司治理结构的特点，医院内部形成由董事会、首席执行官（院长）和医务人员组成的治理结构，实行董事会领导下的院长负责制。董事会是医院的决策机构，成员由来自不同阶层、职业和社会背景的人员组成，如工商界人士、大学教授、退休政府官员等。公立医院的董事长及大部分董事由政府任命，少数董事通过医院所在地社区民主选举产生。医院董事会的职责主要包括：参与医院的战略规划；审批医院重大人事与薪酬政策和财务政策；聘任和考评医院院长；审批医院年度财务预算；监督医院资源使用情况；对医疗服务质量负责。首席执行官（院长）由董事会进行任命和聘任，全面主持医院各项管理工作并对董事会负责。医疗、护理、行政、财务副院长在日常管理中协助首席执行官开展工作。医院下设医疗执行委员会与行政执行委员会。医疗执行委员会下设内科、外科、急诊、药事、感染控制、质量控制等委员会；行政执行委员会下设空间委员会、采购委员会等。医院运行中的相关问题必须由相关委员会反映，各委员会接受、整理、讨论、提出建议再上报院务会审议通过［7］。

美国是实行“医药分开”比较早的国家，公立医院和诊所不设门诊药房，门诊药房被社会连锁药店取代，医师有处方权，需在医疗保险公司列举的药品目录中给患者开药，医师与药品之间不存在直接的利益联系，药品福利管理系统（pharmacy benefit management，PBM）对医师的处方发挥约束和监督作用。患者凭处方在社会药房取药，社会药房有完善的药物信息系统，可以保证药师对患者进行准确的用药指导，医院的临床药师给每位出院患者打印详细的出院用药指南，并在出院前与患者经常光顾的社会药房沟通有无所需药品，患者是否必须使用处方中的专利药品，患者用药过程中出现任何问题可与临床药师或社会药房药师沟通。

三、法国

法国由于人口老龄化加快，促使医疗费用增加，社会医疗保险资金入不敷出，同时公立医院运营效率低下。为了控制医疗成本，改善医疗服务质量，整合医疗资源，政府进行了公立医院改革。通过建立区域医院管理局和区域卫生局，与医院签订绩效管理合同，制定绩效考核标准，再根据合同完成情况进行财政拨款。

法国公立医院内部治理结构完善，集监督、决策和管理为一体，是董事会领导下的院长负责制。监事会由地方政府卫生主管部门、居民代表和医务代表构成，代表医院的所有者，主要监督董事会的决策，有权提名院长，审核与决策医院的重大事项。国家卫生行政主管部门对监事会提名的院长进行任免和考核。被提名者必须具备医院管理学历，并通过全国考试。董事会由医院院长担任主席，成员包括政府代表、医师代表、医院工会代表及居民代表，下设医师、护士和安全委员会等。董事会对医院的管理制度和规定作出决策，主要职责包括与区域卫生局建立协商和协调机制，制定财务收支策略和任命科室主任。

医院院长是医院法人代表，有较大的自主权，负责制订医院计划和管理医院的资源配置。医疗委员会由医师代表组成，负责改善医疗和护理质量，促进医疗研究和创新，并派代表担任董事会副主席。院长在医院专科发展与科室负责人任命等方面，必须得到医院医疗委员会的支持，此举增强了医学专家的话语权，形成对院长管理权力的制衡。医院内部实施“大科室管理”制度，“大科室”没有统一的标准和要求，各医院根据自身实际情况，按收治人群、服务类别或医疗技术等分类方式组建多学科配合的大科室，由大科室主任负责管理，科室主任由医院院长和管理委员会共同任命，是终身雇佣合同，与国家公务员相当，有权雇佣普通医务人员。普通医务人员一般是短期合同，多点执业，有自主性。医院在人员聘用、投资和新技术使用等管理制度上还需国家卫生主管部门批准［8］。

法国是较早实行“医药分开”制度的国家之一，医院只负责开具处方，患者持处方到药店购药，法国84.7%的药品通过药店销售，15.3%的药品由厂家直接销售给医院［9］。社区药房24小时为患者提供完善的药学服务。通过协议形式对医师使用非专利药品进行经济奖励，以达到降低药品费用在医疗费用中所占比例的目的。法国的药师分为社区药师和医院药师，具有处方权，其中社区药房药师对医师开具的处方在调配之前审查处方的适宜性，目的是让患者获得最佳药物治疗效果，同时也参与各种公共健康规划等工作。医院临床药师主要为住院患者调配发药，提供用药监护、用药建议及监测等药学服务。

四、澳大利亚

20世纪80年代，澳大利亚同样面临居民医疗服务需求增加，政府财政投入压力增大等问题。医疗服务费用增长较快，医疗服务效率和质量不高，可及性差等原因促使政府进行卫生体制改革。政府对公立医院实行宏观和间接的管理，通过成立医院理事会对医院实施监督管理，不直接干预医院的人员招聘、院长聘任、财务预决算、业务运行和内部分配。

澳大利亚公立医院治理结构是董事会领导下的院长负责制，董事长由州或领地的卫生部长任命，董事会作为政府代理人，对医院进行监督管理，其职能包括聘任院长，审查批准医院的年度工作计划和财务预决算，评价医院的运行状况和院长的工作业绩，争取和接受社会各界对医院的捐赠等。院长全面管理医院并对董事会负责，医院内部管理部门和医疗业务部门对院长负责。澳大利亚对医院高层管理者有较为严格的任职资格要求，院长应是职业化的管理人员，不涉及临床医疗工作。医院下设的行政、财务、医务和护理等部门，分别由专业人员负责管理。

澳大利亚是“医药分开”比较完善的国家，法律规定医院和诊所不能向患者售药，医疗机构与全科医生均不通过药品获得补偿，医师诊疗只收取诊疗费，患者到社会药房取药，纳入药品津贴计划内的目录药品由联邦政府支付主要费用，无论药品总价高低，患者最多支付38.3澳元，低收入患者最多支付6.2澳元［10］。药师分为社区药师和医院药师，社区药师负责处方药的调剂与发药、社区就医转诊、慢病用药管理等业务。医院药师主要负责住院患者和出院带药工作，参与住院患者用药的全过程，收集患者用药信息，向医师、护士提供用药建议等。

五、日本

由于政府财政税收不足，人口老龄化导致医疗需求增长，公立医院服务效率低，医疗费用增长迅速等问题，日本通过公立医院独立行政法人化的方法来解决上述问题。

日本公立医院治理结构实行院长负责制。医院治理结构分为两种：一种是院内事务决策层，由院长、副院长领导下的诊疗部长、事务部长、护理部长组成的医院领导成员。另一种是院长直接领导，下设诊疗部长、助理医疗部长、护理部长、事务部长、研究部长、药剂部长、营养部长的管理体制。院长必须通过执业医师资格考试，具有执业医师证书，除了从事本专业工作以外，全面主持医院工作，掌握医院发展方向，决定医院政策方针；副院长由专家担任，协助院长工作或兼任诊疗部长，在业务上负责医疗、教学、科研工作。事务部长负责医院日常管理，事务部下设若干事务科。护理部长负责全院护理工作，实施垂直管理。日本医院为了规避院内的用药风险并降低用药成本，将药剂部、护理部、医疗部作为医院管理的重要决策部门，使药师和医师形成合作与相互制约的关系。

日本的“医药分开”比率由1974年以前不足1%发展至2017年的72.18%，近年来上升较为缓慢，一方面由于日本部分地区药店数量较少，医疗机构需保留院内药房满足部分区域患者用药需求，另一方面由于大病患者使用的药物副作用严重，需要医生持续观察，须在院内药房调配使用，所以当下仍有约30%的院内处方。日本医师仅开具处方，药师则根据医师处方调配药品并指导患者服药。政府通过设置“处方流出费”和“专业技术服务费”补偿医师权益，设置“基本调剂费”和“药品服用记录指导费”补偿药师权益，增强药师对药品处方干预力度，引导医师改变用药行为［11］。日本通过社会保险诊疗报酬支付基金会（国民健康保险联合会）作为第三方处方审核机构负责审核处方，并计算合规诊疗费用，向医保部门提出合规费用支付申请，医保部门将合规诊疗费用支付给该机构，由该机构将合规诊疗报酬支付给医疗机构［12］。

六、新加坡

由于老龄化人口增多，医疗费用增长，公立医院制度僵化和医护人员工作积极性低，导致新加坡的医疗问题复杂。为了在保持医疗可及性的同时提高公立医院积极性，政府对公立医院实行改革，医院自主管理和运行，卫生部成立医院控股有限公司（MOH Holdings）代表政府行使出资人权利，是卫生部唯一直接负责公立医院事务的机构，医院管理权从政府转移到公司和医院［13］。

重组后的医疗集团按公司法注册、公司化运作，所有权和经营权完全分离。由政府指定人员和其所有下属公司主席组成董事会，向公司唯一股东卫生部负责，按照股东要求为患者提供服务。董事会负责制订医院发展计划，按市场薪酬委任医院院长全面管理医院，实行董事会领导下的院长负责制。院长有充分的人事权、物权和财权，拥有对员工定职晋级、加薪、辞退等自主管理权［14］。

目前新加坡还未实现“医药分开”，医疗机构的药房是门诊患者照方取药、接受药学服务的主要场所，社区药房和药店处方量较少，药师在社区药房处方审核与指导合理用药等方面尚未充分发挥作用。患者在某一医院就诊后获得的长期药品处方，原则上可以在任何的医院药房或社区药店再次取药。由于接受政府医疗补贴的新加坡公民均须在指定的医院就诊方可享受补贴，若在其他医院药房或社区药店重配处方，则完全自费。因此大部分患者选择在指定医院就诊和持长期处方取药［15］。政府对医院药品实行全面干预，不允许在药品上获利，对医院药品一律采取零差价政策，医院药师主要通过设立药师门诊收取药学服务费。

七、总结

不同国家医院管理制度和药学服务既有相通之处，又各具特点。各国为了提高公立医院的积极性，降低医疗成本，政府专注于政策研究、制度制定、医疗服务监督和医院评价等宏观管理和行业监督。政府不干预医院的具体运营，通过所有权、监督权、决策权、经营权的分割与制衡实行“管办分开”，明确所有者与经营者之间的权利与责任关系，授予医院独立经营的自主权。

上述国家大部分已实施“医药分开”，公立医院医疗服务补偿机制、国家药品目录、药品采购标准、药师岗位体系和药学服务内容的建设均相对完善。通过梳理，我们发现药师队伍作为一个相对独立的体系保证患者用药的安全性和合理性，社区药师主要承担了慢病管理和疾病预防等卫生保健的工作，医院药师的工作范围主要以住院患者用药为主，专注于提供临床药学专业性服务。在医院治理结构中，传统意义上的非临床专业药师权威人士大多以药师委员会的形式，在医院医学、护理、风险管理、法律和行政机构管理等方面提供专家建议，并未进入到医院管理决策层，参与医院的全面管理工作。