第二节　肺结核

一、定义

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核分枝杆菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。

二、临床特点

1.流行病学

（1）传染源：

痰涂片阳性的肺结核患者。

（2）传播途径：

呼吸道传播是最常见和最重要的途径，直径小于5 μ m的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。

（3）易感人群：

普遍易感，特别是使用免疫抑制剂、原发或获得性免疫低下、老年人、婴幼儿等。

2.临床表现

（1）症状：

呼吸系统症状，咳嗽咳痰、咯血，1/3～1/2的患者有咯血、胸痛、呼吸困难。全身症状，低热、盗汗。

（2）体征：

多寡不一，取决于病变性质和范围，病变范围较小时，可以没有任何症状。

三、诊断思路

1.影像学诊断

胸部X线是诊断肺结核的常规首选方法，X线可见病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段。胸部CT易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变。

2.痰结核分枝杆菌检查

是确诊肺结核病的主要方法，每一个有肺结核可疑病灶或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。痰标本收集时初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰；复诊患者每次送两份痰标本。

四、治疗原则及方法

1.非药物治疗

一经确诊，对患者进行隔离。加强营养支持，适当增加优质蛋白的摄入。

2.药物治疗

结核病的化学治疗。

（1）化疗的原则：

肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

（2）化学治疗的主要作用：

杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。

（3）化学治疗的生物学机制：

结核分枝杆菌分类及对药物的敏感性。

A菌群：位于巨噬细胞外+干酪灶，细菌数量大，繁殖快，易产生耐药变异菌。

B菌群：位于巨噬细胞内+空洞壁，细菌处于半静止状态。

C菌群：位于干酪灶，细菌处于半静止状态，间歇性短暂的生长繁殖。

D菌群：位于病灶中，细菌处于休眠状态，不繁殖，数量很少。

结核分枝杆菌各菌群对药物敏感性分别为：A菌群对异烟肼最敏感（敏感性对比：异烟肼≥链霉素＞利福平＞乙胺丁醇）、B菌群对吡嗪酰胺最敏感（敏感性对比：吡嗪酰胺≥利福平＞异烟肼）、C菌群对利福平最敏感（敏感性对比：利福平≥异烟肼）、抗结核药物对D菌群无作用。

（4）标准化学治疗方案：

包括初治和复治化学治疗方案。

1）初治活动性肺结核（含涂片阳性和阴性）治疗方案：

第一阶段强化治疗2个月，异烟肼（INH）0.3g一次顿服、利福平（REP）0.45～0.6g一次顿服、吡嗪酰胺（PAZ）1.5～2.0g一次顿服、乙胺丁醇（EMB）15～25g一次顿服。第二阶段巩固治疗，以INH、REP巩固治疗4个月。常见的不良反应：INH可见周围神经炎、肝脏损害，REP可见肝脏损害、过敏反应，PAZ可有胃肠道不适、肝脏损害、高尿酸血症，EMB可见球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹和皮肤黏膜损伤等。

2）复治涂片阳性肺结核治疗方案：

复治涂片阳性肺结核患者强烈推荐进行药物敏感性试验，敏感患者按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。

（5）耐多药肺结核（NDR-TB）治疗方案通则：

详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况；尽量作药敏试验；严格避免只选用一种新药加到原失败方案；WHO推荐尽可能采用新一代的喹诺酮类药物；不使用交叉耐药的药物；治疗方案至少含4种二线敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿卡米星、乙硫或丙硫异烟肼和对氨基水杨酸或环丝氨酸；药物剂量依体重决定；加强期应为8个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。监测治疗效果最好以痰培养为准。

五、转诊及基层随访

肺结核在《中华人民共和国传染病防治法》属于乙类传染病管理。基层医疗卫生机构一旦发现低热、盗汗、咳嗽、咯血等相关症状者，须做好早诊断、早隔离，并立即转诊上级定点医院进一步明确诊断、进行病原学检查和治疗，及时进行传染病报告。在基层医疗卫生机构发现疑似肺结核应进行传染病疑似病人上报。

依据乙类传染病管理，根据病情对患者采取必要的治疗、转诊和控制传播措施。同时，本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。

肺结核患者若痰涂片阴性或轻症者需长期服用抗结核药物时，继续在定点医院治疗并随访。基层医疗卫生机构的随访主要是监测患者规范服药及药物不良反应情况，以及定期监测肝肾功能。在基层卫生工作中，应对婴幼儿做好计划免疫，切实保护易感人群。