第五节 慢性阻塞性肺疾病
一、定义
慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称“慢阻肺”，是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，其特征是持续性呼吸系统症状和气流受限，多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。慢性阻塞性肺疾病分为急性加重期和稳定期。
二、临床特点
1.症状
慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽、咳痰。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳和排痰；一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，急性加重期可有脓性痰；早期为劳力时呼吸困难，逐渐加重，甚至休息时也有此症状。
2.体征
早期可无异常体征，随着疾病的进展出现肺气肿征，桶状胸、双肺触觉语颤减弱、叩诊过清音、肺下界下移、呼吸音减弱及呼气延长，部分患者可闻及肺部干湿啰音。
三、诊断思路
（一）诊断要点
1.症状
慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难。
2.危险因素
宿主因素（基因、先天异常等）、吸烟、职业有害因素、室内/室外污染。
3.肺功能检查
必备条件，吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）%＜70%，可明确存在持续的气流受限。
4.胸部X线片
除外其他疾病。
（二）病情评估
1.急性加重期
是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平，需要改变治疗方案。程度分为轻度（仅需使用短效支气管扩张剂治疗）、中度（需使用短效支气管扩张剂和抗生素治疗，也可能需要口服糖皮质激素）、重度（需转诊或急诊治疗）。
2.慢性稳定期
是指咳嗽、咳痰、气短症状稳定。其评估内容包括肺功能分级气流受限严重程度、改良呼吸困难评分（mMRC）和慢性阻塞性肺疾病评分（CAT）评估症状，以及急性加重风险评估，用以预测未来发生不良事件的风险，并指导治疗。如果基层条件有限，可以转专科进行评估。
3.慢性合并症的评估
包括心血管疾病、代谢综合征、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、焦虑抑郁和肺癌等。
（三）鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾病应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别。急性加重需与急性冠脉综合征、充血性心力衰竭急性加重、肺栓塞和肺炎等疾病鉴别。这些疾病均需要结合临床表现、肺功能、影像学检查、心电图以及实验室检查，因此需要转诊或专科医生完成。
四、治疗原则及方法
（一）稳定期治疗
目标为减轻当前症状、降低未来风险。
1.非药物治疗
（1）减少危险因素暴露：
戒烟、脱离职业和室内外环境污染。
（2）康复、教育和自我管理：
开展慢性阻塞性肺疾病认知教育；加强肺康复指导，有效咳嗽、排痰训练，缩唇呼吸和腹式呼吸训练，运动训练；合理膳食，保持营养均衡摄入；心理疏导，保持心态平和；预防骨质疏松和感染，积极接受就医指导。
（3）疫苗接种：
推荐患者注射流感疫苗，年龄≥65岁者推荐注射肺炎疫苗。
2.药物治疗
优先选择吸入药物，坚持长期规律个体化治疗。常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂、祛痰药以及抗氧化剂等。详见表2-1-5-1。
表2-1-5-1 慢性阻塞性肺疾病常用药物
注：ICS/LABA为吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂。
（1）支气管扩张剂：
减轻气喘和呼吸急促，包括β2受体激动剂和M受体阻滞剂。
（2）吸入糖皮质激素：
不建议单用，当呼吸道症状持续加重应用支气管扩张剂无效时，可考虑应用联合制剂。
3.长期家庭氧疗
慢性呼吸衰竭者建议长期氧疗（每日吸氧15h以上，吸氧流量0.5～2L/min），可以提高生存率。
（二）急性加重期治疗
如果是急性加重早期、病情较轻者可以在基层医疗卫生机构治疗，药物包括增加短效支气管扩张剂的剂量和/或频率、雾化吸入激素、抗感染治疗等。初始治疗效果不佳，症状加重需及时转诊。
五、转诊及基层随访
（一）转诊
1.疑似慢性阻塞性肺疾病或出现合并症者。
2.稳定期症状控制不满意、出现药物不良反应以及需要年度评估者。
3.急性加重期需要改变治疗方案者。
（二）基层随访
1.周期
稳定期患者根据风险级别3或6个月随访一次，急性加重期患者随时随访，稳定后1个月随访一次。
2.内容
吸烟状况、吸入剂使用方法、患者了解其疾病以及自我管理的能力、运动耐量、疾病的心理影响、急性加重频率、并发症以及肺功能。