第三节 糖尿病
一、定义
糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的慢性代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所致。病情严重时易发生急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗透压综合征等；长期血糖控制不良可引起眼、肾脏、神经、心脏和血管等多种器官组织损害，使患者生活质量下降、生命缩短、病死率高，要积极防治。本节重点讨论基层常见的2型糖尿病。
二、临床特点
1.主要症状
大多数患者症状不典型，表现为疲乏、视物模糊、容易感染、皮肤瘙痒、四肢麻木等。本病的典型症状是“三多一少”，既多尿、多饮、多食和体重减少。
2.特殊症状或体征
主要表现为各种急慢性并发症症状，如糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗综合征表现为血糖显著升高、意识障碍；低血糖表现为饥饿、心悸、出汗、颤抖，甚至昏迷；糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、心血管病变以及周围神经病变等，相应地表现为足背动脉搏动减弱或消失、足部溃疡、坏疽，视力下降甚至失明，少尿、水肿，间歇性跛行，卒中或冠心病，四肢末梢感觉、痛温觉以及振动觉异常等。
三、诊断思路
糖尿病的诊断主要依据临床表现和血糖检查（以静脉血糖值为依据）。正常空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L。诊断标准见表2-1-3-1。
表2-1-3-1 2019年世界卫生组织制订的糖尿病诊断标准
注：1.随机血糖指不考虑上次用餐时间、一天中任何时间的血糖。
2.括号内数值单位为mg/dl，mmol/L转换为mg/dl时的换算系数为乘以18。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
生活方式干预是基础治疗，应贯穿糖尿病治疗始终。
1.健康教育
包括对糖尿病的疾病认知，预防慢性并发症、社会心理适应等。
2.自我技能提升
自我监测血糖、胰岛素注射技术、低血糖的预防、皮肤和足部护理、就医指导等。
3.饮食控制
（1）限制食物摄入总量，从而达到理想体重，理想体重（kg）=身高（cm）-105。
（2）规律饮食，比例分配合理：三餐比例各占1/3。
（3）营养成分合适：碳水化合物占50%～60%，蛋白质占10%～15%，脂肪不大于30%。
4.运动疗法指导
（1）确保运动安全：
病情不稳定慎重运动，如空腹血糖高于16.7mmol/L、反复低血糖、有急性并发症以及各种严重慢性并发症。
（2）运动时间、频次、强度和方式：
每日1次、每次不少于30min，每周至少150min中等强度的有氧运动。
（二）药物治疗
生活方式干预后血糖控制不达标（糖化血红蛋白HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂可作为单药治疗的选择，其中二甲双胍是单药治疗的首选。需要注意各种药物剂量范围和用药时间，磺脲类和格列奈类药物同为促胰岛素分泌剂，不宜两类联合应用。胰岛素应用于糖尿病急慢性并发症以及妊娠和分娩，其用药时机和剂量需上级医院确定。常用口服降糖药物见表2-1-3-2。
表2-1-3-2 常用口服降糖药物
（三）治疗目标
血糖、血压、血脂、体重综合达标，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；血压＜130/80mmHg；血脂、体重控制目标参照指南要求。
（四）急症救治
糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物；严重低血糖需要视情况给予相应的静脉滴注葡萄糖，低血糖纠正后，如意识仍没有恢复，或出现神经精神症状，应及时转诊上级医院。对于糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗综合征者，输注生理盐水纠正脱水，有条件者可以小剂量胰岛素静脉滴注［0.1IU/（kg·h）］，同时立即转诊上级医院。
五、转诊及基层随访
（一）转诊
如果患者病情超出基层医生处理能力应及时转诊，对于新发现的血糖异常、糖尿病急性并发症如血糖≥16.7mmol/L或伴有意识障碍、反复发生低血糖、糖尿病慢性并发症（心、脑、肾、眼、神经等病变）、综合控制不达标者均需转诊。
（二）随访
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求进行随访。
1.周期
常规每季度至少随访1次，血糖未达标患者，2周内再次随访，如仍未达标建议转诊治疗。转诊后2周内随访转诊情况。每年的年度评估要转诊至有条件的医疗机构进行。
2.内容
主要症状、是否有新诊断的合并症，检查血糖、血压、足背动脉搏动等，监测体重及腰围，生活方式评估及建议，了解服药依从性及不良反应，必要时调整治疗。