第五节 透明细胞乳头状肾细胞癌
【定义】
透明细胞乳头状肾细胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）是一种由形态温和的透亮细胞组成的惰性肾上皮性肿瘤，瘤细胞主要排列呈管状、乳头状结构，往往可见肿瘤细胞核远离细胞基底部而朝向腔面分布。
【临床特征】
1.流行病学
（1）发病率：
占肾肿瘤的1%～4%。肿瘤可散发，或发生于终末期肾病（ESRD）及VHL（von Hippel-Lindau）综合征。
（2）发病年龄：
18～88岁。
（3）性别：
无明显性别的倾向。
2.症状
一般无症状，多是体检或偶然发现，少数患者出现腰部不适。
3.治疗
完整切除肿瘤。
4.预后
目前尚未见复发和转移的报道。
【病理变化】
1.大体特征
肿块局限于肾皮质内，界限清楚，具有厚的包膜，囊性变常见。肿块体积小，95%以上为pT1期。切面灰红或灰黄至黄褐色，质地中等，无明显出血及坏死（图3-1-12）。大多数肿瘤发生于单侧肾脏，少数病例可多发或双侧发生，特别是有ESRD者。
图3-1-12 CCPRCC肿瘤大体
肿瘤局限于肾内，囊实性，囊腔内含胶样分泌物
2.镜下特征
（1）组织学特征：
肿瘤细胞可排列成多种结构，包括管状、乳头状、腺泡状或巢状、微囊状、缎带状以及实性（图3-1-13A、B）。在一个肿瘤中可以某一种结构为主，或多种结构相混合，但以广泛的真性乳头伴囊性结构为典型特点。乳头结构不同于乳头状肾细胞癌，多为1级或2级（图3-1-13C），乳头轴心及肿瘤间质丰富甚至硬化（图3-1-13D），有的乳头甚至呈肾小球样结构（图3-1-13E）。瘤细胞立方状或低柱状，胞质丰富、透明或淡粉染，核级别低，大多为WHO/ISUP 1级或2级。部分区域可见肿瘤细胞核远离细胞基底部而朝向腔面分布现象，形成特征性的类似于分泌早期子宫内膜核下空泡（图3-1-13F）。腔内或囊内常见粉红色液体。部分病例包膜内和/或间质内可出现局灶或广泛性的血管平滑肌瘤样/平滑肌瘤样成分。间质内及乳头轴心内无泡沫状组织细胞及含铁血黄素沉积，无沙砾体形成。肿瘤缺乏侵袭性的组织学特征，如肾窦浸润、血管累犯等，未见肿瘤性坏死及核多形性。
图3-1-13 CCPRCC形态学特征
A.HE×200示腺管状结构；B.HE×100示缎带状结构；C.HE×200示乳头状结构，胞质透明；D.HE×100乳头轴心硬化；E.HE×200示肾小球样结构；F.HE×400肿瘤细胞核远离细胞基底部而朝向腔面分布，类似于分泌早期子宫内膜
（2）免疫组化：
肿瘤细胞弥漫表达CK7（图3-1-14A）和CA Ⅸ（图3-1-14B），但不表达CD10、CD117和P504S，CA Ⅸ常定位于肿瘤细胞膜的基底部侧面，而腔面不表达，产生特征性的“杯状”着色模式。此外，肿瘤细胞还表达PAX2、PAX8、波形蛋白（vimentin）、34βE12等，不表达TFE3及TFEB。
图3-1-14 CCPRCC免疫组化特征
A.IHC×100肿瘤细胞弥漫强阳性表达CK7；B.IHC×400肿瘤细胞表达CA Ⅸ，呈“杯状”着色模式
3.基因遗传学特征
目前还没有特征性遗传学改变，但所有的研究都显示该肿瘤无透明细胞肾细胞癌的3p缺失、VHL基因突变以及乳头状肾细胞癌的第7和17号染色体获得和Y染色体缺失。
【鉴别诊断】
1.透明细胞肾细胞癌（CCRCC）
该肿瘤大体上因癌细胞含丰富的脂质通常呈金黄色，出血和坏死也较常见。形态上虽可有二级乳头形成，但肿瘤细胞体积较大，胞质明显透亮，可有高级别的核、肿瘤性坏死、血管侵犯等，并具有特征性纤维血管网间质。两者免疫表型亦不同，CCPRCC弥漫表达CK7，不表达CD10，CCRCC则相反；CCPRCC中CAⅨ的着色不同于CCRCC，即呈现一种“杯状”着色模式。遗传学，CCPRCC无3p缺失、VHL基因突变。
2.乳头状肾细胞癌（PRCC）
该肿瘤内的乳头有纤细的纤维血管轴心，其中可有泡沫样组织细胞和胆固醇结晶，间质内常见沙砾体。细胞核级较高，胞质多为嗜酸性。二者均可表达CK7，但CCPRCC表达CAⅨ，不表达P504S。遗传学，PRCC有特征性的第7和17号染色体获得和Y染色体缺失。
3.Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌
该肿瘤年轻人多见，肿瘤细胞较大，胞质丰富嗜酸性或透明，核级别较高，可见坏死，常见沙砾体形成。个别Xp11.2易位性肾癌亚型会出现类似CCPRCC特征性的核下空泡结构，但癌细胞核特征性表达TFE3可予以鉴别。另可通过FISH检测TFE3基因易位。
（杨晓群）