第二节　乳头状肾细胞癌

【定义】

乳头状肾细胞癌是一种具有乳头状或小管乳头状结构、起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

约占肾细胞癌的10%～15%，其发病率仅次于透明细胞性肾细胞癌。

（2）发病年龄：

50～70岁。

（3）性别：

男女发病率1.8～3.8∶1。

2.症状

症状和体征与透明细胞性肾细胞癌相似。

3.影像学特点

影像学无特异性，不过与多数肾细胞癌所特有的多血管不同，肾血管造影常显示肿瘤血管网稀少。

4.预后

乳头状肾细胞癌的预后好于透明细胞性肾细胞癌，但10年死亡率不低于16%。多数学者认为，Ⅱ型乳头状肾细胞癌较Ⅰ型预后不良，嗜酸性乳头状肾细胞癌的预后类似Ⅰ型，且其生物学行为更为惰性。WHO/ISUP核分级和TNM分期是最重要的预后指标。Pignot等对130例乳头状肾细胞癌患者的预后进行单因素分析发现，肿瘤分型、TNM分期、组织学分级、微血管侵犯、缺乏泡沫细胞、肉瘤样分化以及肿瘤坏死与乳头状肾细胞癌的预后有关；多因素分析结果显示，肿瘤分型和TNM分期是影响乳头状肾细胞癌预后的重要因素。

【病理变化】

1.大体特征

乳头状肾细胞癌边界多清楚，少数可见纤维性假包膜。大约2/3的病例具有明显地出血和坏死，切面灰红色或灰黄色，颗粒状，以实性为主，部分有囊性变（图3-1-5A）。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

乳头状肾细胞癌由比例不等的乳头状和小管状结构组成，少数病例可见实性、小梁状和肾小球样结构。乳头状结构具有纤维血管轴心，其中可有泡沫状巨噬细胞浸润，偶尔可见沙砾体。以往根据癌细胞形态特点分为两型（Ⅰ型和Ⅱ型），2016年WHO泌尿和男性生殖系统肿瘤分类又新增了第三种亚型：嗜酸性乳头状肾细胞癌。

Ⅰ型：纤细的乳头表面被覆单层立方状小细胞，胞质浅染而不明显，核小而近圆形，核仁小或不见（图3-1-5B）。

Ⅱ型：粗大的乳头表面被覆假复层柱状的癌细胞，癌细胞体积较大，胞质丰富，嗜酸性强，核大，圆形，常见明显的核仁（图3-1-5C）。约5%的病例出现肉瘤样分化。

嗜酸性乳头状肾细胞癌：形态学表现为纤细的乳头表面被覆单层、核级别低的嗜酸性瘤细胞，少数病例局部可呈实性排列（图3-1-5D）。

（2）免疫组化：

乳头状肾细胞癌P504s、vimentin、CD10、CK7、EMA均不同程度表达，Ⅰ型高表达CK7（图3-1-5E）、P504s（图3-1-5F）、vimentin、EMA，低表达CD10；Ⅱ型高表达P504s、vimentin、CD10，低表达CK7、EMA。嗜酸性乳头状肾细胞癌免疫组化结果与经典型乳头状肾细胞癌相似，且倾向于Ⅱ型PRCC，高表达P504s、vimentin、CD10，低表达CK7。文献报道，P504s和CK7高表达对乳头状肾细胞癌的诊断具有重要意义。

3.基因遗传学特征

乳头状肾细胞癌具有与其他类型肾细胞癌不同的遗传学异常。最常见的是出现7号和17号染色体呈三倍体或四倍体（图3-1-6），以及Y染色体缺失。有研究显示，Ⅰ型和Ⅱ型乳头状肾细胞癌在细胞遗传学上有差别，Ⅱ型PRCC除常见有7和17号染色体以及Y染色体异常外，尚有约1/3的病例出现1、8、11和18号染色体异常，提示Ⅰ型与Ⅱ型PRCC可能有共同的细胞遗传学基础，且Ⅱ型可能由Ⅰ型进一步转变而来。有关嗜酸性乳头状肾细胞癌的遗传学特征目前尚不确定。Park等研究发现，该肿瘤存在3、11和17号染色体获得和4号染色体缺失。Han等报道的14例分子检测结果显示，7例患者存在7号染色体三倍体，6例存在17号染色体三倍体，7例男性患者中，2例存在Y染色体缺失，倾向于Ⅰ型乳头状肾细胞癌的遗传学表现。

【鉴别诊断】

1.上皮为主型Wilms瘤

当发生在青少年和成人的某些Wilms瘤表现为单形上皮成分时，必须与乳头状肾细胞癌鉴别。上皮为主型Wilms瘤充分取材常可见到未分化的胚芽成分，另外瘤细胞核细长呈楔形，与肾细胞癌的圆形核不同。免疫组化示Wilms瘤大多数表达WT1、CD56，有助于与乳头状肾细胞癌鉴别。

2.后肾腺瘤

瘤组织由紧密排列的小腺管或小腺泡组成，瘤细胞大小较一致，核圆深染，核仁不明显；约50%的肿瘤有乳头状结构，可见管内有钝的乳头突起，似肾小球样结构。免疫组化示肿瘤细胞WT1、S-100蛋白和CD57均阳性，而EMA、CK7及P504s均阴性，有助于与乳头状肾细胞癌鉴别。

3.具有乳头状结构的透明细胞性肾细胞癌

透明细胞性肾细胞癌中的乳头状结构非常少见，常表现为典型实性片状排列的透明细胞中出现小灶状的乳头状结构，且在乳头状肾细胞癌中经常出现的泡沫样巨噬细胞，很少见于透明细胞性肾细胞癌。

（张伟　于文娟　李玉军）