第五节　高尿酸血症肾病

【定义】

高尿酸血症肾病（hyperuricemic nephropathy），也叫痛风肾（gout kidney），是原发性或继发性高尿酸血症伴有尿酸沉积在肾组织中，进而引发间质性肾炎、尿酸性结石以及慢性肾衰竭等病变的一类肾脏疾病。高尿酸血症的诊断标准：男性和绝经后女性血尿酸＞420μmol/L、停经前女性＞350μmol/L。

【临床特征】

1.流行病学

随着生活水平提高、饮食结构变化、运动时间减少等，高尿酸血症发病率呈直线上升状态，在社区人群中发病率为20%，其中男性人群易感性是女性人群的2倍，且初发年龄有明显年轻化趋势。大多数患者伴有肥胖症、高脂血症、糖尿病。男性患者发生肾功能不全的风险是女性的1.38倍。

2.症状

高尿酸血症相关肾损害包括三种类型：多年反复引起痛风肾，尿酸盐结晶阻塞肾小管导致急性肾功能衰竭以及泌尿系结石。痛风肾起病较缓，早期仅间断出现镜下血尿或少量蛋白尿，部分患者表现肉眼血尿、水肿、中度高血压，当病变累及远端肾小管和集合管时，尿液浓缩功能受损，出现多饮、多尿、夜尿增多。随着肾小球滤过率下降，进展为慢性肾功能不全。

3.治疗及预后

治疗原则：饮食控制、降低血尿酸及防治伴发疾病。低嘌呤、低热量饮食，大量饮水，日饮水量应＞3 000ml，碱化尿液，有利于尿酸盐排出，延缓结石生长。高尿酸血症肾病早诊断早治疗，肾脏病变可减轻或停止发展；如延误诊治或治疗不当，病情最终进展为肾衰竭。

【病理变化】

1.大体特征

无特殊。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

本病无需免疫病理和电镜检查，仅凭光镜即可确诊。疾病早期髓质集合管内可见尿酸盐结晶管型（图2-4-15A、B），继而肾小管上皮细胞损伤、坏死崩解，肾小管内的尿酸盐结晶沉积于间质，呈放射状排列、周围绕以单核细胞和多核巨细胞（图2-4-15C～E）。疾病继续进展，出现肾小管萎缩扩张、间质纤维化、灶性淋巴细胞浸润，部分病例可出现肾小球系膜增宽或硬化、小动脉硬化等继发改变。尿酸盐结晶体呈水溶性，经甲醛固定常规石蜡包埋后结晶体溶解，HE染色仅见溶解后的针状菱形空隙，偏振光显微镜下阴性（图2-4-15F）；但在冰冻切片或酒精固定的标本中可以完好保存，HE染色深蓝色，偏振光显微镜呈双折光。

（2）免疫病理：

无特异表现。

3.超微结构特征

肾小管上皮细胞内及肾间质出现星芒状结晶（图2-4-16）。

【鉴别诊断】

1.高草酸尿症肾病

草酸盐结晶的性质和形态与尿酸盐不同，尿酸盐结晶为水溶性，经甲醛固定后溶解呈针状菱形空隙，偏振光下阴性。而草酸盐结晶为不规则的几何图形，光镜可见，在偏振光下呈双折光。实验室血清尿酸盐浓度过高是诊断高尿酸血症肾病的重要依据。

2.高钙血症性肾病

钙盐沉积较特殊，为蓝紫色无结构物质，一般不会与其他结晶盐混淆。

3.胱氨酸血症肾病

本病是常染色体隐性遗传性疾病，临床上有胱氨酸转运酶异常。电镜下肾小球、肾小管及间质各种细胞内出现特征性长方形结晶物是本病的病理特征。