第七节　膜增生性肾小球肾炎

【定义】

膜增生性肾小球肾炎（membrano-proliferative glomerulonephritis，MPGN），又称系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis）、分叶状肾小球肾炎（lobular glomerulonephritis）、低补体性肾小球肾炎（hypocomplementemic glomerulonephritis），其病变特征为系膜细胞及系膜基质重度增生，沿毛细血管基底膜及内皮细胞插入毛细血管壁，导致毛细血管壁基底膜增厚、毛细血管腔狭窄。

【临床特征】

1.流行病学

多见于儿童及青壮年，无性别差异。

2.症状

临床主要表现为肾病综合征，也可表现急进性肾炎综合征、隐匿性肾炎和慢性肾炎综合征。

3.实验室检查

血清学检查为持续性的低补体血症。

4.治疗

Ⅰ型和Ⅲ型膜增生性肾小球肾炎，早期采用长期小剂量隔天激素疗法联合细胞毒药物和抗凝药物，可在一定程度上改善肾功能，提高肾脏存活率。

5.预后

初期病情进展缓慢，病程5年后，疾病进展速度加快，最后至终末期肾功能衰竭。肾脏预后取决于临床表现及病理学改变，预后与蛋白尿的程度、肾活检时肾小管间质的纤维化程度的关系远甚于肾小球变化的疾病类型或严重程度。

【发病机制】

Ⅰ型和Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎同为免疫复合物介导的肾炎。免疫复合物沉积于系膜区、内皮下、上皮下，并通过经典途径和甘露醇-植物凝集素途径激活补体，导致致炎因子和趋化因子产生，刺激系膜细胞过度增生并沿内皮下插入，形成膜增生性肾小球肾炎。但Ⅰ型通常由循环免疫复合物引起并由补体参与。Ⅱ型患者血清中可出现C3致肾炎因子，使C3被持续分解为C3b，使补体替代途径异常激活，患者出现低补体血症。

【病理变化】

1.大体特征

早期双肾肿胀，后期体积缩小至颗粒性固缩肾。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

肾小球系膜及基底膜弥漫性、球性、增生性病变。系膜细胞及基质中-重度增生，沿毛细血管基底膜及内皮细胞插入毛细血管壁，导致毛细血管壁基底膜增厚、毛细血管腔狭窄。部分病例系膜区可见中性粒细胞及单核细胞浸润等渗出性病变（图2-1-22A）和内皮细胞增生、局灶节段坏死及新月体形成（图2-1-22B）。因系膜基质和毛细血管基底膜的生化组成及染色特点相似，所以在PASM染色时，基底膜呈现双轨或多轨状（图2-1-22C）；Masson染色系膜区及内皮下嗜复红蛋白沉积（Ⅰ型）（图2-1-22D），系膜区、内皮下及上皮下嗜复红蛋白沉积，伴有钉突形成（Ⅲ型）。随着系膜基质重度增生，基底膜增厚，毛细血管腔闭塞，肾小球呈分叶状改变，故称为分叶状肾小球肾炎（图2-1-22E）。病变后期，肾小球球性硬化（图2-1-22F），肾小管灶性或多灶性萎缩，管腔内见管型，肾间质多灶状或弥漫性纤维化，小动脉管壁增厚。

（2）免疫荧光：

IgG和C3在毛细血管壁及系膜区呈颗粒状及团块状沉积，有的免疫复合物沿着基底膜内侧颗粒状沉积，出现外侧边缘平滑，内侧边缘不规则，呈花瓣状改变（图2-1-23）。

3.超微结构特征

系膜细胞和基质增生并向基底膜插入，系膜区可见电子致密物。伴有基底膜内侧或内皮下电子致密物时，称为Ⅰ型MPGN。伴有内皮下和上皮下同时沉积的电子致密物时，称为Ⅲ型MPGN。Ⅲ型MPGN又分为两个亚型：Ⅲ-1型，是Ⅰ型MPGN和膜性肾病的混合，即肾小球内皮下和上皮下均可见电子致密物沉积，基底膜可见有钉突形成；Ⅲ-2型，肾小球内皮下电子致密物沉积的同时，基底膜内也见大小不等的电子致密物沉积，但上皮下不见电子致密物沉积。伴有基底膜内条带状电子致密物沉积，过去称为Ⅱ型MPGN或电子致密物沉积病，现在认为属于代谢性肾小球病。

【鉴别诊断】

1.与继发性膜增生样改变的肾病相鉴别

如IgA肾病、狼疮性肾炎、血栓性微血管病、过敏性紫癜等，它们均有各自的临床表现、镜下形态及免疫病理特点。

2.与局灶或节段性系膜插入的肾病相鉴别

MPGN是一种弥漫性肾炎。

3.与膜性肾病鉴别

肾小球基底膜见双轨或多轨状，而无系膜细胞及基质重度增生及插入现象，见于Ⅲ期膜性肾病和非典型膜性肾病，不能诊断为MPGN。

4.与其他分叶状肾小球肾炎相鉴别

结节性糖尿病肾小球硬化症、淀粉样变性肾小球病和单克隆球蛋白沉积性肾病等是以特殊蛋白沉积为主，有各自的临床表现、实验室检查及免疫病理改变。